Мієлопатія цервікартрозу - нейромед

Визначення

Цервікартрозна мієлопатія - це цервікальний еквівалент стенозу поперекової протоки. Це дегенеративне захворювання, яке найчастіше зустрічається у людей похилого та середнього віку, найчастіше після 50 років.

Як і при стенозі поперекового протоку, анатомічні зміни, спричинені остеоартритом, призводять до зменшення корисного розміру шийного спинномозкового каналу, через який проходять спинний мозок та нервові корінці верхніх кінцівок. Це звуження каналу призводить до поступового стиснення цих різних нервових елементів.

Наявність вродженої вузькості цервікального каналу призводить до виникнення мієлопатії цервікартрозу.

Дійсно, у деяких етнічних груп, як в Японії, мієлопатії цервікартрозу може сприяти окостеніння дорсальної поздовжньої зв’язки, яка, вистилаючи задню грань тіл хребців, утворює передню стінку медулярного каналу. Потовщення цієї стінки поступово звузить калібр каналу і спричинить здавлення спинного мозку.
Цервикартрозна мієлопатія - це всі неврологічні (функціональні та клінічні) та рентгенологічні ознаки, що виникають внаслідок здавлення спинного мозку остеоартритом цервікального спинномозкового каналу.

Анатомія

Остеоартроз призводить до витончення хряща, а міжхребцеві диски руйнуються, що призводить до контакту між кістковими поверхнями та реактивного потовщення хребцевої кістки. Дегенерація суглобів також призводить до потовщення зв’язок, зокрема жовтих зв’язок, які закривають канал назад.

Ці морфологічні зміни хребців, дисків, задніх міжхребцевих суглобів і зв’язок зазіхають на внутрішньоканальний простір, який зазвичай зарезервований для дуральної оболонки, яка містить спинний мозок, і нервових корінців. Природним чином відбувається стиснення цих нервових елементів, що посилюється багаторазовими рухами хребців між ними, які дуже рухливі в хребті, що призводить до хронічного зсуву спинного мозку.

Діаграма, що ілюструє зменшення корисного калібру спинномозкового каналу у зв'язку з морфологічними змінами стінок каналу, пов'язаних з остеоартритом (випинання дисків, остеофіти), та його наслідками для дуральної оболонки (жовта межа) та спинного мозку, який він містить:

Знижений калібр хребетного каналу

Схема, що ілюструє зсув шийного відділу спинного мозку при мієлопатії цервікартрозу під час згинальних та розгинальних рухів шийного відділу хребта:

Зсув спинного мозку

Клінічна симптоматика

Залучення спинного мозку під час цервікартрозної мієлопатії, як правило, прогресує протягом декількох місяців або років, унаслідок дедалі інвалідніших функціональних обмежень, пов’язаних у різному ступені з сенсорними та руховими порушеннями до 4 кінцівок, але також із порушеннями сфінктера (прогресуюча втрата контролю) над сечею та калом). Це пошкодження може також жорстоко посилитися через травму, пряму чи непряму, шийного канатика.

Найпоширенішими ознаками є:

верхні кінцівки: втрата чутливості пальців і кистей, парестезії (відчуття оніміння, поколювання), прогресуюча втрата м’язової сили з труднощами при виконанні повсякденних дій, таких як застібання, розстібання, повернути ключ у замку, відкрити банку варення, вкрутити, написати ...
до нижніх кінцівок: відчуття ходьби на бавовні, парестезії, порушення ходьби, на початку скутість стегон і колін у зв'язку з гіпертонусом м'язів-розгиначів, утруднення, яке виникає спочатку на початку, а потім продовжується. поступово зменшуйте периметр ходьби.

Спонтанна еволюція мієлопатії цервікартрозу поступово призводить до незворотного паралічу 4 кінцівок. Для зменшення неврологічних наслідків необхідна рання діагностика та нейрохірургічне лікування цього захворювання.

Додаткові тести

Іспити на зображення

Саме контрольне обстеження дозволяє, з одного боку, показати артритне звуження спинномозкового каналу та компресію спинного мозку, яке воно спричиняє, а з іншого боку, висвітлити страждання спинного мозку (= мієлопатія) щодо компресія спинного мозку. Цей дистрес в кістковому мозку проявляється аномалією сигналу МРТ, який є відображенням ішемічного набряку кісткового мозку. Крім того, сагітальні реконструкції (вигляд профілю хребетного каналу) дозволяють візуалізувати ступінь висоти звуження каналу та страждання спинного мозку, а отже, точно визначити кількість стадій, які доведеться хірургічно декомпресувати.

У певних випадках також можуть вимагатись динамічні послідовності, що дозволяє виділити позиційну компресію спинного мозку.

Сагітальний зріз МРТ: мієлопатія виглядає у вигляді інтрамедулярного гіперсигналу (прозора пляма в спинному мозку, вказана жовтою стрілкою) поруч із вужчим сегментом цервікального каналу (тут у C4C5, C5C6 та C6C7, оточена червоним колом ):

Сагітальний зріз МРТ

Сканер

Це дуже добре показує кісткові зміни хребців (остеофіти) та ампутацію корисного калібру каналу, який вони викликають. Різниця між жорсткими компресіями остеофітного походження та м'якими компресіями дисколігамменного походження є важливою з хірургічної точки зору. Ось чому ваш хірург може призначити додаткове КТ перед операцією, навіть якщо діагноз підтверджений МРТ.

Осьові зрізи КТ: чітко демонструють по суті остеофітний компонент компресії, а також звуження лівого міжхребцевого отвору (червоне коло):

Осьова КТ

Стандартні рентгенівські промені

Вони особливо корисні, як сканер, до операції. Їх головний інтерес полягає у виявленні статичного розладу шийного відділу хребта у вигляді аномалії викривлення або спондилолістезу (ковзання хребця щодо сусіднього хребця). Динамічні зображення також цікаві для виявлення нестабільності між 2 хребцями, іноді непоміченої на статичних зображеннях. Ці відхилення у статиці хребта повинні бути обов'язково враховані перед операцією, оскільки вони можуть змінити хірургічну стратегію.

Вигляд рентгенографічного профілю, що демонструє антелістез С3 на С4 (уособлений синіми лініями, що виділяє проміжок між задніми стінками 2 тіл хребців - червоною штриховою лінією):

Інші обстеження

A електроміограма (ЕМГ) іноді можна попросити посилити діагноз, вивчаючи електричну роботу нервових корінців.

біологічні експертизи зазвичай не корисні для діагностики мієлопатії цервікартрозу.

З іншого боку, клінічна та рентгенологічна картина інколи свідчить про іншу неврологічну патологію, таку як бічний аміотрофічний склероз, комбінований склероз спинного мозку або розсіяний склероз. У цих випадках ваш нейрохірург направить вас до колеги-невролога для можливих додаткових досліджень, які підтвердять або виключать діагноз (викликані потенціали, дозування вітаміну В12, поперекова пункція для аналізу цефалової рідини. -Спінальна, ...)

Спонтанна еволюція

Перебіг мієлопатії цервікартрозу, якщо його не лікувати, зазвичай поступовий протягом декількох місяців або років. Можуть бути раптові декомпенсації під час прямої або непрямої травми шийного відділу хребта ("target =" _ blank "> синдром Шнайдера).

Як правило, йдеться про поступове, але неминуче загострення рухових та сенсорних розладів із збільшенням порушень ходьби, рухливості верхніх кінцівок та функцій сфінктера, що поступово призводить до втрати автономності.

Лікування

Лікувального медикаментозного лікування цього стану не існує, головним чином внаслідок механічної проблеми із здавленням спинного мозку. Як максимум, ми можемо запропонувати знеболюючі засоби для зменшення болю та фізіотерапію, щоб уповільнити погіршення функціональної недостатності.
Єдине лікування цієї хвороби - хірургічне втручання.

Хірургічне лікування

Індикація

Це вказується з самого початку, як тільки поставлений діагноз, щоб запобігти появі незворотних неврологічних пошкоджень. Очевидно, це набагато гостріше, коли симптоми важкі.

Мета полягає в тому, щоб відновити хребетний канал до нормальних розмірів, щоб спинний мозок і нервові корінці, які туди рухаються, більше не стискалися, щоб зупинити прогресування захворювання і, якщо можливо, зменшити симптоми, як є відсутність вже незворотних неврологічних пошкоджень.

Прийоми

Існує кілька методів декомпресії спинного мозку. Вибір методики залежить від кількох параметрів: моторної або сенсорної переваги симптомів (як правило, пов’язаних із досить передньою або, швидше, задньою компресією спинного мозку, відповідно), кількості стенозованих рівнів хребців, походження компресія (передні дискостеофіти або задній зигапофізарний артрит), наявність розладів статики хребців (спондилолістез, шийний кіфоз), загальний стан пацієнта.

Схематично, коли звуження хребетного каналу дуже велике у висоту (більше 3 рухливих сегментів хребта), переважна задня декомпресія за допомогою ламінектомії або ламінопластики, іноді пов’язана із задньою фіксацією хребців.
Передня декомпресія (диссектомія або соматотомія середньої лінії) буде рекомендована у разі компресії з боку міжхребцевих дисків, що не перевищує 3 рухливих сегментів хребта, та у разі статичних розладів хребців. Передня декомпресія найчастіше пов’язана з артродезом хребців.
У деяких випадках необхідна передня та задня декомпресія, які зазвичай проводяться у 2 етапи.

Ламінектомія: складається після розкриття шкіри на рівні шиї серединним поздовжнім розрізом від 4 до 10 см, залежно від кількості стенозованих стадій, для бокового дезінсертування та відділення маси паравертебральних м’язів. Після цього хірург відкриває хребетний канал, видаляючи хребетні пластинки і резекуючи жовту зв’язку, яка нагадує завісу, натягнуту від однієї хребцевої пластинки до іншої, закриваючи спинномозковий канал з обох боків.

Ламінектомія хребців від С3 до С7

Передопераційна МРТ (ліве зображення), що показує заднє здавлення спинного мозку напроти C3 і C4 (червоне коло); Післяопераційна МРТ (праворуч) після ламінактомії від С3 до С6

Задня компресія спинного мозку навпроти С3 і С4

Ламінопластика: Перший ідентичний ламінектомії, але декомпресія кісткового мозку отримується шляхом одностороннього розкриття задньої дуги, яка нахилена в іншу сторону. Отвір утримують, помістивши невелику гвинтову металеву пластину або вставивши невеликий кістковий трансплантат. Ця методика є більш складною і нудною, ніж ламінектомія, але дозволяє зберегти кісткові стінки хребцевого каналу, на які зазвичай вставляються м’язи шиї.

Хірургічна техніка ламінопластики

Малоінвазивна техніка (транстубулярна мікрохірургія): це мікрохірургічна процедура, тобто проводиться під мікроскопічним контролем.
Головна відмінність від відкритої техніки полягає в тому, як підійти до хребетного каналу. Дійсно, малоінвазивний підхід використовує систему розширювальних трубок зростаючого діаметру, що вводяться через міні-односторонній розріз шкіри приблизно на 3-4 см через паравертебральний м'яз до розміщення робочої трубки діаметром 2 см, і змінної довжини відповідно до товщини горловини.
Позиціонування трубки є точним, керуючись інтраопераційним флюороскопічним розташуванням у профілі. Використання труб, що збільшуються в діаметрі, що вводяться через м’яз, дозволяє відштовхувати м’язові волокна навколо робочої трубки, не пошкоджуючи їх і, перш за все, не розрізаючи кісткові вставки паравертебральних м’язів. Ця деталь важлива, оскільки дезінсерція м’язів, як правило, призводить до деваскуляризації м’язів, жертвуючи дрібними судинами, що забезпечують м’яз, а отже, атрофією паравертебрального м’яза.
Декомпресія каналу здійснюється лише однією стороною, шляхом фрезерування під мікроскопом хребетної пластинки, а потім 2 жовтих зв'язок. Користь цієї методики для пацієнта втричі:
1) насамперед естетичний, оскільки розріз набагато менший, ніж у класичній техніці;
2) по-друге, і перш за все, вона функціональна, оскільки, зберігаючи дозволені паравертебральні м’язи, ця процедура менш болюча і дозволяє вставати в той же день і відновити діяльність раніше;
3) нарешті, це механічно, оскільки збереження потужних м’язів шиї, які відіграють важливу роль у стабільності шийного відділу хребта, зменшує ризик післяопераційної дестабілізації або кіфотичної деградації шийного відділу, що може спостерігатися після дуже великих ламінектомій.

Малоінвазивний правий транстубулярний підхід C5C6: післяопераційний контрольний КТ, що показує збільшення хребетного каналу (1), розкриття каналу через хребетну пластинку (2) та появу шкірного рубця відразу після операції (3)

Малоінвазивний транстубулярний підхід

Декомпресія спинного мозку одно- або багатоступеневою диссектомією: до хребта наближається передня цервікотомія, як при хірургії грижі шийного диска (див. Цервікально-плечова невралгія). Втручання полягає в декомпресії кісткового мозку шляхом видалення фрагмента диска, який здавлює кістковий мозок, а також сусідніх остеофітів, мікрофрезеруванням, щоб уникнути будь-якої додаткової травми на нервових елементах каналу. Потім видалений диск замінюють синтетичним імплантатом, щоб підтримувати висоту між 2 тілами хребців і в кінцевому підсумку досягти зрощення кісток. Цю процедуру можна виконати на 1-3 сусідніх рівнях.

Декомпресія спинного мозку методом серединної соматотомії: Перший такий самий, як і при дисектомії. Декомпресія спинного мозку отримується шляхом проходження серединної траншеї через тіло хребця або тіла, навпроти яких канал звужений. Потім у цю траншею поміщають кістковий трансплантат, взятий з малого тазу (клубовий гребінь), стабілізований металевою пластиною, вкручений у верхні та підлеглі тіла хребців, щоб в кінцевому підсумку отримати зрощення кісток.

Діаграми серединної шийки матки соматотомії зліва направо: (1) декомпресія кісткового мозку шляхом фрезерування траншеї через тіла хребців, (2) артродез кістковим трансплантатом, (3) остеосинтез гвинтовою пластиною.

Серединна соматотомія шийки матки

Передопераційна (ліве зображення) та післяопераційне (праве зображення) КТ після передньої та задньої декомпресії багатоступеневою дисектомією та ламінопластикою.

Декомпресія багатоступеневою диссектомією та ламінопластикою