Миготлива аритмія варфарин збільшує інсульт на початку терапії
П’ятниця, 20 грудня 2013 року
Монреаль - Чи спостерігається парадоксальне збільшення тромбоемболічних ускладнень на початковій фазі пероральної антикоагуляції з антагоністами вітаміну К? У дослідженні «case-control» у «European Heart Journal» (2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht499) було виявлено значно підвищений ризик інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь у перші 30 днів терапії варфарином.
Розслідування було викликане спостереженнями у дослідженнях нових пероральних антикоагулянтів ривароксабану та апіксабану. Деякі пацієнти перейшли на прийом варфарину після закінчення дослідження, в результаті чого значно збільшився рівень системних тромбозів, як повідомляє Лоран Азулей з Університету Макгілла в Монреалі.
Тому епідеміолог звернувся із запитанням до цього питання з питань дослідження клінічної практики Великобританії Datalink, найбільшої у світі колекції даних про пацієнтів. Протягом 2003–2008 років було зафіксовано 70766 пацієнтів з фібриляцією передсердь, з яких близько 5519 перенесли інсульт за період спостереження. Високий ризик інсульту близько 2 відсотків на рік є причиною терапії варфарином, яка також змогла захистити пацієнта протягом найдовшого періоду терапії. Ризик інсульту був зменшений приблизно вдвічі порівняно з пацієнтами, які не отримували варфарин.
На початку терапії все було інакше. Спостерігалося значне збільшення, особливо у перший тиждень після терапії варфарином. По відношенню до перших 30 днів ризик був на 71 відсоток вищим, ніж у пацієнтів, які не отримували варфарин (відносний ризик 1,71; 95 відсотків довірчого інтервалу 1,39–2,12, рис. 2 у публікації свідчить про те, що що ризик може бути обмежений першими 7 днями).
За словами Азулея, можливим поясненням підвищеного ризику може бути вплив пероральних антикоагулянтів, які, крім синтезу факторів згортання крові II, VII, IX та X, також пригнічують білки С і S, дефіцит яких може тимчасово збільшити здатність крові до згортання. Однак доказове значення епідеміологічного дослідження, що порівнює призначення варфарину з медичними діагнозами, обмежене.
Немає даних про досягнуті параметри коагуляції і, отже, про якість антикоагуляції. Крім того, у дослідженнях з контролем випадків ніколи не можна виключати, що інші фактори були відповідальними за збільшення частоти інсультів (у гіршому випадку зворотної причинності варфарин застосовувався у деяких пацієнтів для лікування системного тромбозу).
Тому Азулай вимагає перевірки шляхом рандомізованих клінічних випробувань. Тільки тоді спеціалізовані товариства повинні бути готові задуматись про захисний захист гепарином. Повідомлення для лікаря має бути готовим щодо можливості інсульту у пацієнтів із фібриляцією передсердь у перші кілька днів пероральної антикоагуляції. Дослідження не ставило під сумнів показання до пероральної антикоагуляції.