Мініатюрна оцінка поживності короткої форми (MNA-SF®)

Прізвище: _______________ Ім'я: ______________ Стать: _____ Дата: _________

Вік:/__/__/Вага:/__/__/кг Зріст:/__/__/__/см Висота колін:/__/__/см

Скринінг (MNA-SF®)

A. Чи є у пацієнта втрата апетиту ?

Чи він менше їв за останні 3 місяці через відсутність апетиту,

труднощі з жуванням або ковтанням ?

0: сильна анорексія;

1: помірна анорексія;

2: відсутність анорексії

B. Недавня втрата ваги (3 кг;

2: втрата ваги від 1 до 3 кг;

3: відсутність втрати ваги

0: від ліжка до стільця;

1: автономний всередині;

2: залишає дім

D. Гостра хвороба або психологічний стрес протягом останніх 3 місяців ?

E. Нейропсихологічні проблеми

0: деменція або важка депресія;

1: деменція або середня депресія;

2: відсутність психологічних проблем

F. Індекс маси тіла (ІМТ) = вага/(зріст) ² в кг/м²

Результат скринінгу (максимальний проміжок = 14 балів)

12 балів і більше: нормально

11 балів або менше: можливість недоїдання

Втрата 2 кг за останні три місяці або 4 кг за останні півроку