Міома; Клінічна картина

Міома не викликає симптомів у половини жінок і виявляється лише випадково під час планового огляду у гінеколога. Зазвичай проблеми викликають великі міоми або міоми в безпосередній близькості від слизової оболонки матки.

Лікарі розрізняють різні форми міоми залежно від того, вростають вони всередину матки або в напрямку до живота. З внутрішньої сторони матка вкрита захисною слизовою оболонкою (ендометрієм), зовні вона відділена від черевної порожнини серозою очеревини (очеревиною).

Міоми можуть бути підслизовими, інтрамуральними, субсерозними, інтрацервікальними та інтралігаментальними, а також можуть бути педункульованими.

«Підслизові», коли вони ростуть трохи нижче слизової оболонки матки.
«Інтрамурально», коли вони ростуть в середині м’язового шару матки.
«Субсерозні», коли вони ростуть на зовнішній стороні матки під очеревиною.
"Інтрацервікальний", коли вони ростуть у шарах м'язів навколо шийки матки (міома шийки матки).
"Інтралігаментарно", коли вони виникають у сполучнотканинних шарах збоку від матки.
«Педункульована внутрішньопорожнинна», коли вони виступають углиб матки

FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d´Obstrétique) рекомендує однакове позначення типів міом. Класифікація FIGO виділяє загалом вісім типів:

Класифікація міом за ФІГО

Найпоширеніший тип міоми - інтрамуральний. Невеликі міоми цього типу не змінюють форму матки; більші можуть призвести до опуклостей, схожих на картопляні мішки. Інтрамуральна міома часто викликає менструальні болі, такі як сильна кровотеча, і може тиснути на сусідні органи, такі як кишечник або сечовий міхур. Це може призвести до дискомфорту при сечовипусканні або дефекації. Якщо, навпаки, інтрамурально розташована міома тисне на нервове закінчення, таке як сідничний нерв, може виникнути біль у попереку або ногах. Ви також можете нести спільну відповідальність за нездійснене бажання мати дітей.

Джерело: Wallwiener M. et al., Міоми при вагітності, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 115-125
Рабе Т та ін. Консультація щодо міоми: Бажання мати дітей Нові діагностичні та терапевтичні варіанти для пацієнтів з міомою. Журнал репродуктивної медицини та ендокринології - Журнал репродуктивної медицини та ендокринології 2017; 14 (4): 158-170

Субсерозна міома має симптоми, подібні до симптомів внутрішньошкірної. На відміну від них, однак, вони не викликають жодних порушень кровотечі, оскільки розташовані зовні матки. Тому, згідно з попередніми знаннями, вони, здається, не погіршують фертильність, поки вони не мають впливу на яєчники. Під час фази росту вони можуть виступати настільки далеко, що з маткою їх з’єднує лише стебло. Скручування стебла може спричинити сильний біль. Симптоми, викликані субсерозною міомою, варіюються від болю в області таза, спини та сідничного нерва до запорів, посиленого сечовипускання, застій крові в ногах або циститу.

Якщо міома продовжує рости, симптоми можуть посилюватися і ставати постійними. Крім того, тиск на маткову трубу може вплинути на фертильність. Якщо маткова труба повністю перекрита, жінка може стати стерильною. Субсерозна міома може стати небезпечною, якщо призвести до так званого гострого живота внаслідок обертання стебла та розпаду, який характеризується сильними болями в животі і повинен негайно лікуватися.

Джерело: Rabe T et al. Консультація щодо міоми: Бажання мати дітей Нові діагностичні та терапевтичні варіанти для пацієнтів з міомою. Журнал репродуктивної медицини та ендокринології - Журнал репродуктивної медицини та ендокринології 2017; 14 (4): 158-170

Якщо міома розташована в слизовій оболонці матки (підслизовій), це спричиняє до 95% розладів кровотечі і може спричинити пологовий біль, якщо розмір відповідний. Розрізняють посилення менструальної кровотечі (гіперменорея), посилену та тривалу кровотечу (менорагії) або кровотечі поза нормальним менструальним періодом (метрорагія). Однак підслизові міоми дуже рідкісні, частка яких становить близько 5%.

Порушення кровотечі виникають через те, що, з одного боку, подразнення матки дратується, а з іншого боку, порожнина матки та формування кровоносних судин змінюються. Це може призвести до лущення тканин, яке виділяється з кровотечею. Крім того, міома впливає на здатність маткових м’язів скорочуватися, що регулює кровопостачання. Постійна кровотеча може виникнути, якщо кровоносна судина не може бути задушена через міому.

Терапія залежить від причини. Загалом, можна вводити засоби, що впливають на скоротливість маткових м’язів.

Різні форми розладів кровотечі можуть призвести до анемії та бути пов’язаними із судомами. Підслизова міома також впливає на фертильність.

Міома шийки матки та інтралігаментарна міома

Рідше міома також проростає на шийці матки та зв’язках, що утримують матку на місці в тілі. Потім їх називають міомою шийки матки або інтралігаментною міомою. Перші викликають дискомфорт через тиск на сечовід, сечовий міхур або пряму кишку, тоді як інтралігаментарна міома може призвести до закладеності сечі або тиску на тазові судини та нерви.

Ефекти та ускладнення

Вираженість симптомів, викликаних міомою, залежить не тільки від її локалізації, але і від швидкості росту. На це впливають жіночі статеві гормони. Отже, вагітність, використання таблеток або замісна гормональна терапія можуть вплинути на ріст міоми. Хоча міома зазвичай починає рости після 20 років, більшість симптомів з’являється лише у жінок у віці від 30 до 40 років.
Швидкість росту демонструє великі відмінності, так що дуже важко робити прогнози щодо курсу.

Міома може спричинити такі захворювання та ускладнення:

1. Анемія (залізодефіцитна анемія)

Підвищена менструальна кровотеча з високою крововтратою або стійка кровотеча, спричинена міомою, може призвести до анемії (залізодефіцитної анемії). Типовими ознаками такого захворювання є блідий колір шкіри, серцебиття і задишка при фізичних вправах, а також запаморочення і головні болі. Постраждалі мають труднощі з концентрацією уваги, відчувають слабкість і легко втомлюються. Ці симптоми викликані нестачею еритроцитів (еритроцитів). Це може бути спричинено великою крововтратою, передчасною загибеллю еритроцитів (гемоліз) або зменшенням виробництва крові. Оскільки еритроцити постачають організм киснем, дефіцит призводить до недостатнього забезпечення тканин і органів.

Анемія найбільш помітна під час фізичних навантажень. Для діагностики необхідний аналіз крові. При оцінці тяжкості анемії лікар в першу чергу використовує вміст гемоглобіну в крові як орієнтир. Для жінок нормальне значення - від 12 до 16 грамів на децилітр або 7,4 мілімоля на літр.

Залізодефіцитна анемія найчастіше зустрічається в Європі. Окрім симптомів анемії, спостерігається також регрес слизових оболонок, розірвані куточки рота, ламкість волосся та нігтів, зниження працездатності та здатності до навчання, гіперчутливість до холоду та зниження стійкості до інфекцій.

Джерело: Arastéh K. et al., Internal Medicine. Штутгарт 2013.
Nelson A.L. et al., Сильна анемія від сильних менструальних кровотеч вимагає підвищеної уваги. На J Obstet Gynecol 2015

2. Ускладнення при вагітності

Не є правилом, що міома викликає проблеми під час вагітності. Однак їх розташування та розміри можуть призвести до ускладнень. Менші міоми часто швидко збільшуються під час вагітності, оскільки підвищений вміст жіночого статевого гормону естрогену прискорює їх ріст.

З певного розміру міома може бути причиною передчасних пологів і спричинити позитивні аномалії у дитини, такі як положення казенної частини. Якщо міома розтягує очеревину або якщо міома знаходиться на черевній стороні (субсерозна міома), стовбур обертається, це може викликати сильний біль. Якщо на дні матки є міома, родові шляхи можуть бути перекриті, і потрібно кесарів розтин. У деяких випадках міома або плацента підштовхуються лише під час вагітності та ускладнюють пологи.

Якщо міома лежить безпосередньо під слизовою оболонкою матки (підслизова міома) або в порожнині матки, це може призвести до порушень в імплантації ембріона. Результатом може бути позаматкова вагітність або викидень. Дослідження показують, що частота викиднів і передчасних пологів вища у пацієнтів з міомою. Також на фертильність може вплинути, якщо міома блокує маткову трубу. Тоді результатом може стати бездітність. Однак міому не слід сприймати легковажно як причину безпліддя.

Якщо пологи протікають нормально, то відшарування плаценти при великих міомах в м’язовому шарі матки (внутрішньощелепна міома) часто затримується і пов’язане з високою крововтратою. Під час післяпологового періоду міоми часто повертаються до своїх початкових розмірів. Через 3-6 місяців після пологів іноді навіть коротші, ніж раніше, а іноді навіть не виявляються.

Джерела: Wallwiener M. et al., Myoma при вагітності, Der Gynäkologe 2014
Engel J.B. et al., Myoma Therapy and Fertility. Гінеколог 2014, 47: 26-30
фон Горн К., Бажання дітей та міоматоз матки - коли і як лікувати?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 214–218
Фішль Ф., Терапія міоми матки у хворих на фертильність. J Gynäkol Endokrinol 2015; 25 (1)
Рабе Т та ін. Консультація щодо міоми: Бажання мати дітей Нові діагностичні та терапевтичні варіанти для пацієнтів з міомою. Журнал репродуктивної медицини та ендокринології - Журнал репродуктивної медицини та ендокринології 2017; 14 (4): 158-170
Штайер А.К. та ін., Епідеміологія та генетика лейоміоми матки. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015 2 груд.
Ван ден Бош Т. та ін., Скринінг на пухлини матки. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 квітня; 26 (2): 257-66.

3. Інфекція сечовивідних шляхів та захворювання нирок

Великі міоми, які перешкоджають роботі сечовивідних шляхів, іноді викликають інфекції сечовивідних шляхів. Постійне звуження сечоводу міомою може пошкодити нирки.

Нирки виконують важливу для організму функцію фільтра - вони очищають кров від «відходів» з організму, які потім виводяться з сечею. Симптоми запущеного ураження нирок стають помітними лише через кілька років. Сюди входять, наприклад, свербіж, зміна кольору шкіри, погана працездатність, головний біль, анемія, збільшення ваги, високий кров'яний тиск і підвищена затримка води в ногах (набряки).

4. Структурні зміни міоми

Гострі ускладнення включають відірвану мікозу або закручування стебла, що може спричинити сильний біль. Якщо кровопостачання міоми перервано, клітини гинуть через брак кисню (некроз). Процес відбувається особливо при педукульозної міомі або коли велика кількість міоми зменшує кровопостачання окремих наростів. Також некроз часто дуже болючий для пацієнта.

Міома може змінювати свою структуру у тридцяти відсотках випадків, напр. Б. кровотечею або відкладеннями кальцію. Ці зміни можуть відбутися, якщо кровопостачання міоми не повністю припинено, а лише порушено (ішемія = недостатнє надходження крові до тканини). Часто відбувається зміна тканини, що призводить до більш м’якої консистенції міоми. Типовим є також утворення порожнин (кіст), що містять драглистий матеріал. Запалення та нагноєння поверхневої міоми, спричинені введеними мікробами, можуть бути небезпечними. У рідкісних випадках це може призвести до зараження крові (сепсис).

Джерело: Gupta S, Manyonda IT. Гострі ускладнення міоми. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 жовтня; 23 (5): 609-17.

5. Злоякісна пухлина (саркома)

Раніше вважали, що доброякісна міома в рідкісних випадках може перерости в злоякісну пухлину, так звану саркому. Недавні генетичні дослідження роблять малоймовірним, що ці пухлини виникають із вже існуючих доброякісних пухлин. Швидше за все, вони виникають незалежно від будь-якої міоми, яка може бути присутнім. Саркоми трапляються приблизно в 3 з 1000 випадків. Однак відрізнити доброякісну міому від саркоми без хірургічного втручання не представляється можливим.

Саркома відрізняється від міоми головним чином тим, що вона поширюється на навколишні тканини (інфільтрація) або досягає більш віддалених тканин через лімфатичну систему або кров (метастази). Завдяки своєму швидкому зростанню саркома впливає на функцію здорових органів. Перспектива лікування сильно залежить від стадії діагностики захворювання.

Джерело: Kaufmann M. et al., Die Gynäkologie. Springer Medizin Verlag, Гейдельберг, 2006; 2-е видання, с. 356-357
S3: Індикація та методологія гістеректомії при доброякісних захворюваннях, Німецьке товариство гінекології та акушерства. Квітень 2015 року

Джерела: Zimmermann, A. et a. Поширеність, симптоми та лікування міоми матки: Міжнародне опитування, проведене в Інтернеті серед 21 746 жінок. Здоров’я жінок BMC 2012; Том 12; 6-й
Фортин С та співавт. Альтернативи гістеректомії: тягар міоми та якість життя. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 січня; 46: 31-42.
Fürst S. et al., Uterus myomatosus - міркування щодо медикаментозної терапії, гінекологія 01/2014
Nelson A.L. et al., Сильна анемія від сильних менструальних кровотеч вимагає підвищеної уваги. На J Obstet Gynecol 2015
Арендт Х.Дж. та ін. Лікування симптоматичної міоми матки. Приватний лікар гінекологія 5/2014
Оливкова DL, Pritts EA. Міома та розмноження. Semin Reprod Med.2010, травень; 28 (3): 218-27.
Рабе Т та ін. Консультація щодо міоми: Бажання мати дітей Нові діагностичні та терапевтичні варіанти для пацієнтів з міомою. Журнал репродуктивної медицини та ендокринології - Журнал репродуктивної медицини та ендокринології 2017; 14 (4): 158-170

Технічна підтримка: проф. мед. Пейман Хаджи