Місце TIPS при шлунково-кишкових кровотечах від портальної гіпертензії (HTP) та рефрактерного асциту;

  • Знати ПІДКАЗКИ, які вказані
  • у разі шлунково-кишкової кровотечі, пов’язаної з портальною гіпертензією
  • Знати практичні деталі: терміни, попередню оцінку TIPS та протипоказання
  • Знайте вказівки TIPS
  • під час вогнетривкого асциту
  • Знайте побічні ефекти ПОРАД

Вступ

Впродовж останніх років розміщення портокаверних анастомозів через трансгугулярний шлях, що називається ТІПС (для трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту), у пацієнтів з цирозом та портальною гіпертензією зростає. Найбільш класичними показаннями є крововиливи при портальній гіпертензії, в деяких цілком конкретних випадках, та рефрактерний асцит. Встановлення нових покритих протезів значно зменшило ризик стенозу, який був майже постійним у старих протезів (рис. 1). Можливість перегляду/укладання цих протезів зменшила страх перед ускладненнями. Основним ускладненням залишається енцефалопатія після ТІПС. Обговорення розміщення ТІПС завжди повинно враховувати можливості/показання до трансплантації або в майбутньому, або як альтернативу ТІПС.

Знати показання до ПОРАД у випадках шлунково-кишкових кровотеч, пов’язаних з портальною гіпертензією

Існують 3 основні показання до ТІПС у випадках шлунково-кишкової кровотечі, пов’язаної з портальною гіпертензією, будь то розрив варикозу стравоходу або шлунка: рятувальні ПОРАДИ у разі рефрактерної кровотечі, неспроможність вторинної профілактики добре провести медикаментозне та ендоскопічне лікування і, нарешті, розміщення ранніх TIPS у пацієнтів з високим ризиком.

РЕКЛАМНІ ПОРАДИ у разі рефрактерної кровотечі

Невдало проведена вторинна профілактика медикаментозним та ендоскопічним лікуванням

місце

Рисунок 1. Фотографія ТІПС, покритого поліфторометиловим етиленом (ПТФЕ)

Ранні ПОРАДИ у пацієнтів з високим ризиком

ПОРАДИ
Ітераційні проколи
Пересадка печінки

Таблиця II. Варіанти лікування у пацієнтів

Знайте побічні ефекти ПОРАД

Як і будь-яка інвазивна процедура, існує ризик крововиливу після введення ТІПС, тим більше, що гемостаз у хворих на цироз печінки, яким показаний ТІПС, як правило, є нестабільним. Якщо виникає біль у животі, деглобулізація або шок, слід зробити УЗД черевної порожнини або інший візуалізаційний тест, щоб перевірити наявність гемоперитонеуму або субкапсулярної гематоми. Лікування може бути симптоматичним, рентгенологічним (емболізація артерії, відповідальної за кровотечу), або хірургічним.

Також існує ризик зараження, який мінімальний і не виправдовує призначення антибіотикопрофілактики.

Серцева недостатність - класичне ускладнення. Це також є протипоказанням TIPS, якщо воно вже існує до процедури. Часто тимчасовий, якому сприяє діастолічна недостатність, він, як правило, легко піддається введенню діуретиків. Більш важка серцева недостатність може вимагати перегляду ТІПС (протеза найменшого калібру) або повторного встановлення. Ретельне заповнення після розміщення ПОРАД, як правило, допомагає уникнути цього ускладнення [6].

Печінкова енцефалопатія є класичним ускладненням і є найбільш стурбованим ускладненням після розміщення ТІПС [11, 12]. Він може проявлятися або як періодичні епізоди явної енцефалопатії, або як хронічна енцефалопатія, або як мінімальна енцефалопатія (помірне когнітивне порушення). У всіх випадках потрібно буде знайти та лікувати ініціюючий фактор. Ефективна вторинна профілактика лактулозою та рифаксиміном. Значення первинної профілактики рифаксиміном знаходиться в стадії оцінки. Якщо ці заходи неефективні, ТІПС можна переглянути (розміщення протеза на найменшому калібрі) або закрити. Слід розглянути питання про трансплантацію печінки.

В даний час стеноз TIPS є винятковим завдяки використанню критих протезів. З іншого боку, тромбоз TIPS, як правило, протягом короткого часу після процедури, є класичним випадком. Це може проявлятися повторною появою кровотечі (яку завжди слід шукати для цього ускладнення) або виявити під час подальшого УЗД випадково. У цьому випадку тромбосакція в судинній рентгенології є ефективною, і ПОРАДИ можуть бути переглянуто з розміщенням другого протеза в першому.

Список літератури

  1. Azoulay D, Castaing D, Majno P, et al. Позбавлений трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт при неконтрольованій варикозній кровотечі у пацієнтів з декомпенсованим цирозом J Hepatol 2001; 35: 590-7.
  2. de Franchis R. Перегляд консенсусу щодо портальної гіпертензії: звіт про консенсус-семінар Baveno V щодо методології діагностики та терапії портальної гіпертензії. J Hepatol 2010; 53: 762-8.
  3. Perarnau JM, Baju A, D'Alteroche L, Viguier J, Ayoub J. Доцільність та тривала еволюція TIPS у хворих на цироз печінки з портальним тромбозом. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1093-8.
  4. Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Раннє застосування ТІПС у пацієнтів з цирозом та варикозною кровотечею. New Engl J Med 2010; 362: 2370-9.
  5. Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K, et al. Використання ранніх TIPS для варикозної кровотечі з високим ризиком: результати досліджень після РКТ. J Hepatol 2013; 58: 45-50.
  6. Rudler M, Cluzel P, Corvec TL, et al. Рання терапія ТІПСС запобігає повторному кровотечі у пацієнтів із високим ризиком, що страждають варицеальною кровотечею, не покращуючи виживання. Аліментарна фармакологія та терапія 2014; 40: 1074-80.
  7. Руньйон Б.А. Вступ до переглянутої Американської асоціації з вивчення печінкових практик Керівництво керівництвом дорослих пацієнтів з асцитом через цироз 2012. Гепатологія (Балтімор, Міссурі) 2013; 57: 1651-3.
  8. Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт для рефрактерного асциту: мета-аналіз даних окремих пацієнтів. Гастроентерологія 2007; 133: 825-34.
  9. Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, et al. Трансгумулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт при рефрактерному асциті: мета-аналіз. Liver international: офіційний журнал Міжнародної асоціації з вивчення печінки 2005; 25: 349-56.
  10. Bureau C, Metivier S, D'Amico M, et al. Білірубін у сироватці крові та кількість тромбоцитів: проста прогностична модель виживання у пацієнтів з рефрактерним асцитом, які отримували TIPS. J Hepatol 2011; 54: 901-7.
  11. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Захворюваність, природний анамнез та фактори ризику печінкової енцефалопатії після трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту з покритими політетрафторетиленом стентами. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2738-46.
  12. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, et al. Нездатна печінкова енцефалопатія після наконечників із стент-трансплантатом, покритим політетрафторетиленом. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 570-2.

Шість сильних сторін

  1. Встановлення ТІПС пропонується у разі шлунково-кишкової кровотечі після цирозу у 3 випадках: відсутність контролю кровотечі, незважаючи на лікування оптимального епізоду кровотечі, ранні рецидиви кровотечі, кровотечі, незважаючи на добре проведену вторинну профілактику.
  2. ПОРАДИ також можна застосовувати рано під час кровотечі (протягом 24-72 годин) у пацієнтів з високим ризиком повторних кровотеч (Child-Pugh B з активною кровотечею або Child-Pugh C10-13): це "Ранні ПОРАДИ".
  3. У разі рефрактерного асциту ітераційні проколи обговорюються з компенсацією альбуміном або ТІПС.
  4. Обробка до TIPS включає оцінку функції печінки, зображення паренхіми та судин печінки та ультразвукове дослідження серця. Цю оцінку необхідно проводити частково або повністю, залежно від зазначення ТІПС та того, чи є воно терміновим чи ні.
  5. Основне ускладнення ТІПС - це печінкова енцефалопатія, яку можна контролювати.
  6. Кожного разу, коли обговорюється показання до TIPS, слід розглянути питання трансплантації печінки.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія