Моніторинг та догляд за дітьми, народженими малими для гестаційного віку ендокринологічні аспекти

резюме

Діти, народжені недоношеними та/або малими для гестаційного віку (ГАЗ), мають ризик розвитку та порушень обміну речовин. Зростання наздоганянь зазвичай відбувається протягом двох років. Не відстаючи від чотирьох років, лікування гормоном росту (ГР) може бути розпочато за певних умов. Діти, народжені недоношеними та/або ГАЗ, особливо з надмірним збільшенням ваги у перші кілька місяців життя, мають ризик розвитку інсулінорезистентності та метаболічних відхилень. Статеве дозрівання у цих дітей починається з нормальних або дещо просунутих термінів, без впливу на функцію статевих залоз або фертильність. Кожен період життя недоношеної дитини та/або ГАЗ представляє специфічні ендокринні та метаболічні ризики, які педіатр повинен перевірити. Потім дитячий ендокринолог може провести спеціальне лікування.

Вступ

Термін "малий для гестаційного віку" (SGA) позначає новонародженого, чий розмір народження та/або вага менше або дорівнює -2 стандартним відхиленням (SD) для гестаційного віку в референтній популяції. У Швейцарії рекомендується використовувати довідкові таблиці, згідно Voigt et al., 1 для росту після гестаційного віку. Дитина народжується маленьким для гестаційного віку в кінці вагітності, що відзначається затримкою внутрішньоутробного розвитку (ВМС), причини якої можуть бути різними; вони узагальнені в таблиці 1. За підрахунками, у Швейцарії щороку народжується 2300 дітей із СГА.

Етіологія затримки внутрішньоутробного розвитку

Кажуть, що новонароджена дитина недоношена або недоношена, коли вона народилася до закінчення 37 тижнів вагітності. Іноді це може бути також мало для гестаційного віку, що є важливою концепцією, оскільки прогноз зростання та метаболізму буде різним.

Діти, народжені недоношеними, та ті, хто народився з ГАЗ, мають підвищену смертність та захворюваність новонароджених (інфекції, гіпоглікемія та ін.) І, у довгостроковій перспективі, мають підвищений відносний ризик розвитку затримки росту, метаболічного синдрому та неврологічних відхилень. Тут ми конкретно розберемо ендокринну та метаболічну долю цих дітей.

Різні типи rciu

Є два типи RCIU:

• Гармонійний IUGR, який виникає на початку вагітності і який впливає на всі параметри (окружність голови, вага, зріст). Вони викликають страх перед генетичною аномалією.
• Дисгармонійний IUGR, який виникає пізніше, впливає на вагу та зріст, але поважає периметр черепа. Вони найчастіше судинного або плацентарного походження.

Основні причини IUGR узагальнені в таблиці 1.

Ендокринні та метаболічні наслідки у дітей, народжених із ГАЗ

Діти, народжені з ГАЗ, мають підвищений ризик розвитку відхилень у зростанні та обміні речовин, що буде важливо виявити та, за необхідності, впоратись. Ці аномалії узагальнені в таблиці 2. 2 Певні патології, специфічні для походження IUGR під час вагітності, можуть самі по собі представляти фактор ризику виникнення ендокринних порушень або порушень обміну речовин; це стосується, наприклад, ожиріння матері.

Ендокринні та метаболічні наслідки затримки внутрішньоутробного розвитку

Затримка внутрішньоутробного розвитку та зростання

Зростання

Для дітей, народжених із ГАЗ, зростання наздоганяння відноситься до спонтанного постнатального процесу, при якому темп зростання зростання (у сантиметрах на рік) перевищує середній показник для хронологічного віку та статі. 3 Більшість новонароджених дітей із СГА зазнають цього наздоганяючого зростання в перші два роки життя (або навіть у перші шість місяців життя у 80% з них), досягаючи розміру, що перевищує -2 SD. У дітей, які народились недоношеними з IUGR, цей відставання може тривати довше. Слід пам’ятати, що ріст плода, як і на першому році життя, в основному залежать від споживання їжі, а отже, на нього впливатиме рівень інсуліну. Соматотропна вісь (GH/IGF-1) відновлює контроль над зростанням приблизно з 12-18 місяців.

У будь-якому випадку серед дітей, які не одужали до рівня> -2 SD до віку двох років, відносний ризик без лікування бути коротким (3 У дітей, народжених із ГАЗ, які не отримували гормону росту (ГР), єдиним двома змінними, які мають прогностичне значення на кінцевий зріст дорослого, є ріст народження та ріст батьків.

Таким чином, дитину, народжену з ГАЗ, фаза наздогнання якої закінчилася або не відбулася, і якій у чотири роки все ще менше -2,5 SD, буде скеровано до дитячого ендокринолога для спеціалізованого спостереження.

Показання до терапії гормоном росту у дітей, які народились із ГАЗ у Швейцарії

Діти, народжені з ГАЗ, можуть отримувати користь від лікування гормоном росту у віці до чотирьох років відповідно до конкретних показань, узагальнених у таблиці 3.

Критерії лікування гормоном росту у дітей, які народились із ГАЗ у Швейцарії

Оцінка до лікування дітей, народжених із ГАЗ, повинна включати виключення інших причин низького зросту, включаючи:

• невеликий розмір сім'ї;
• дефіцит харчування;
• генетична патологія;
• патології печінки;
• ниркові патології;
• гіпотиреоз;
• Дефіцит РР.

Клінічна та біологічна оцінка перед початком лікування ГР повинна включати вимірювання артеріального тиску (АТ), вимірювання ліпідів у плазмі крові та оцінку глікемічного профілю, особливо якщо спостерігається надмірна вага або сімейна історія діабету 2 типу.

Цілі гормональної терапії у дітей, які народились із ГАЗ

Ефективність з точки зору посиленого зростання залежить від кількох факторів: наскільки рано розпочато лікування, використаної дози та певних внутрішніх факторів. 4,5 Початковою метою лікування СР є прискорення передпубертатного росту до нормальної висоти (> -2 SD) у грудному віці, а потім підтримка нормальної швидкості росту протягом всього дитинства та статевого дозрівання. Кінцевою метою є досягнення нормального зросту дорослого. Середній приріст на кінцевому зрості дорослої людини становить 5-9,5 см (0,8-1,5 SD). 6 Якщо збільшення зросту було недостатнім після року добре проведеного лікування, його слід припинити та шукати конкретну причину цього патологічного зростання.

Терапевтичні методи

Застосована доза ГР є найважливішим предиктором зростання протягом першого року лікування. 5 Сучасна рекомендація полягає у лікуванні у дозі від 0,033 до 0,067 мг/кг/день до кінця росту. Клінічний та біологічний моніторинг ефективності та переносимості лікування слід проводити принаймні раз на рік за консультацією фахівця. Слід зазначити, що лікування ГР може погіршити резистентність до інсуліну.

Метаболічні аспекти

Діти, народжені з ГАЗ і порушеннями обміну речовин

Хейлз та ін. 7, у 1991 р. Вперше продемонстровано взаємозв'язок між низькою вагою при народженні та ризиком розвитку діабету 2 типу у зрілому віці. У 1998 р. Ця ж група показала в когорті з 702 дорослих людей, народжених під час голоду в Голландії в 1944-1945 рр., Зниження толерантності до вуглеводів під час тесту OGPO (гіперглікемія, спричинена пероральним шляхом) у суб'єктів, народжених СГА. Крім того, ця непереносимість глюкози була пов'язана зі збільшенням резистентності до інсуліну.

Їхні дослідження призвели до економної гіпотези фенотипу, яка пов'язувала початок метаболічного синдрому (включаючи, за словами Хейлза та Баркера, порушення функції печінки, високий кров'яний тиск та діабет 2 типу) з недоїданням матері під час вагітності. З тих пір численні дослідження в різних популяціях підтвердили цей чіткий зв’язок між народженням із ГАЗ та розвитком непереносимості вуглеводів або метаболічного синдрому. 8 Підвищення резистентності до інсуліну в зрілому віці також було виявлено у осіб, які народились недоношеними без ГАЗ 9 та у дітей перед пубертатом, народжених після терміну (> 42 ОС).

Внутрішньоутробне уповільнення росту: модель адаптації та виживання ?

Тому IUGR, відповідно до цієї теорії, можна розглядати як модель біохімічної, морфологічної та фізіологічної адаптації системи мати-плацента-плід до навколишнього середовища. Дитина, яка народилася з ГАЗ, дійсно може зберігати фенотип, придатний для середовища з обмеженим харчуванням. Тоді ця модель вимагає уявлення про адаптивну пластичність нашої генетичної спадщини. Дослідження останніх років показали, що навколишнє середовище впливає на епігенетику на початку нашого розвитку (табл. 4), пояснюючи поняття "генетичне перепрограмування". Однак генетичні механізми, що пов'язують ГАЗ із порушеннями обміну речовин, ще не до кінця з’ясовані.

Епігенетичне програмування, пов’язане з діабетом та ожирінням: молекулярні механізми, які можуть модулювати експресію генів 16,17

---