Мультимодальне оперативне лікування каменів верхніх сечовивідних шляхів - Revue Médicale
резюме
Невідкладне та планове лікування сечокам’яної хвороби є важливою частиною повсякденної урологічної практики. Запропонувавши повний спектр наявних технічних можливостей та покращивши навички медичного та середнього медичного персоналу, допомогу пацієнтам можна оптимізувати. У цій статті ми представляємо розвиток лікування літіазу, а також наш досвід у цій галузі.
Вступ
Лікування каменів у верхніх відділах сечовидільної системи є важливою частиною роботи урологічного відділення. Зміни в харчових звичках, способі життя та велика поширеність захворювань, пов’язаних з утворенням сечокам’яної хвороби (діабет, метаболічний синдром, ожиріння), призвели до значного збільшення рівня захворюваності на літіаз. Крім того, більш легке використання зображень черевної порожнини в нашому медикаментозному суспільстві збільшує ймовірність випадкового виявлення безсимптомних каменів. Поширеність у західних країнах зараз оцінюється приблизно в 10%. 1
За останні роки терапевтичне лікування хвороби літіазу в урології зазнало глибоких змін. Раніше інвазивна хірургія була дуже важливою. Іноді відкрита літотомія була єдиним рішенням. Екстракорпоральна ударна хвильова літотрипсія революціонізувала лікування каменів у нирках та сечоводах з моменту його впровадження 30 років тому. Потім поступово з’явився мультимодальний підхід до хвороби літіазу, що включає всі ендоскопічні методи, черезшкірно та жорстку уретероскопію. Зовсім недавно гнучка уретерореноскопія поповнила терапевтичний арсенал і дозволила ще більше зменшити інвазивність лікування каменів. 3 Це також дозволило поширити клінічні показання на пацієнтів, які раніше мали абсолютні протипоказання або такі, що стосуються лікування.
У першій частині цієї статті ми обговоримо різні хірургічні методи; у другому - ми подамо короткий виклад нашого недавнього досвіду у відділенні урології CHUV.
Технічна платформа для лікування каменів верхніх сечовивідних шляхів
Мета екстреного втручання повинна відрізнятися від лікування, яке має остаточну мету, або видалення, або літолапаксіс конкременту. В екстрених випадках (табл. 1) метою є швидке дренування верхніх сечовивідних шляхів або ретроградно за допомогою сечовідного катетера, або черезшкірно за допомогою нефростомії за допомогою пункції, проведеної ультразвуком.
Показання до аварійного дренажу та дроблення та видалення каменю
Вказівки та вибір лікування для остаточного використання адаптовані до морфології сечовивідних шляхів, форми, об’єму та розташування каменю, а також побажань пацієнта. Метою залишається фрагментація розрахунку та евакуація якомога повніше. Лікування необструктивного, безсимптомного каменю без наслідків для функції нирок є відносним показанням.
Вирішуючи, чи використовувати конкретну техніку, враховують три фактори: навантаження літіазу (кількість та розмір каменів), розташування та щільність каменю (табл. 2). Відповідно до клінічної картини застосовують екстракорпоральну літотрипсію (ESWL), черезшкірну нефролітолапаксію (NLPC), жорстку уретероскопію та гнучку уретерореноскопію. У складних випадках можливий мультимодальний підхід, що поєднує кілька одночасних та/або послідовних операційних технік з метою оптимізації догляду.
Рекомендовані втручання залежно від розміру та розташування сечового каменю10
Екстракорпоральна літотрипсія
Процес, званий екстракорпоральною літотрипсією (ESWL), заснований на сфокусованому руйнуванні каменю під дією ударних хвиль, що генеруються на відстані літотриптером, який знаходиться в контакті з пацієнтом. З моменту введення першого літотриптера Дорньє в 1983 р. ESWL розглядається як вибір лікування в таких ситуаціях: камені розміром від 5 до 20 мм, розташовані в порожнинах нирок, проксимальний або дистальний відділ сечоводу, конкремент середнього сечоводу важкодоступний через надмірну проекцію кісток. 4
Операційна техніка включає два етапи: 1) ідентифікація за допомогою ультразвуку та флюороскопії та 2) фрагментація каменю ударними хвилями з урахуванням характеристик каменю (каменів). Літотріпи останнього покоління включають систему селективного націлювання, яка поєднує спрацьовування пострілів з фокусною точкою лише в присутності конкременту, використовуючи ультразвуковий зонд, розміщений у голові пострілів.
Рівень успішності ESWL коливається від 30 до 76% залежно від літотриптера, щільності каменю, місця розташування, навантаження на камінь та досвіду експлуатації. Найпоширенішими побічними ефектами є гематурія та біль після міграції уламків. Ниркова або субкапсулярна гематома виникає дуже рідко, але може показати кілька вражаючих знімків. Зазвичай це вирішується спонтанно. Повторення сеансів ESWL вважається причиною появи високого кров'яного тиску або довгострокового діабету. 5
Протипоказаннями є порушення згортання крові, агрегація тромбоцитів, вагітність, інфекція сечовивідних шляхів, ортопедичні або ниркові вади розвитку, пухлини нирок та патологічне ожиріння, що перешкоджає фокусуванню.
Незважаючи на сприятливе співвідношення користь/ризик, роль ESWL обговорюється в певних показаннях на користь ендоскопічного, малоінвазивного лікування. Вони бумлять. Завдяки живій візуалізації процесу дроблення та елімінації каменю ці інструменти пропонують можливість точного визначення залишкового навантаження каменів в кінці операції, що є незаперечною перевагою перед ESWL за наявності повторних процедур.
Черезшкірний нефролітолапаксис
Черезшкірний нефролітолапаксис (НЛПК) є методом вибору для великих каменів (> 20 мм), розташованих у пієлокаліцельній системі. 6 З технічної точки зору, розміщення сечовідного катетера ретроградним шляхом дозволяє системі пієлокаліцилу розширюватися, що полегшує черезшкірний доступ до нирки під ультразвуковим та/або флюороскопічним контролем. Місце проколу вибирають не тільки залежно від місця та обсягу каменю, але і від анатомічної ситуації. Використовуються різні генератори хвиль фрагментації: ультразвукові генератори, пневматичний літотриптер (літокласт) або лазер Holmium-YAG. Вибір системи залежить від навантаження на літіаз та діаметра нефроскопа.
Класичний NLPC вимагає розширення черезшкірного шляху до Шар’єра 30 (= 1 см). Фрагментація та видобуток великогабаритних каменів значно полегшуються (рисунок 1).
Флюороскопія, що показує черезшкірний доступ до середньої чашечки лівої нирки, а також аутостичний зонд, розміщений ретроградно
Зовсім недавно на ринку з’явилися інструменти меншого діаметру, які знайшли своє місце в повсякденній практиці. Вони зменшують ризик кровотечі та переливання крові. 7 Зменшення калібру інструментів може зробити фрагментацію та видобуток каменю більш трудомісткою. Як і у випадку з ESWL, ми виявляємо протипоказання, такі як розлад розладу та ожиріння. Досвід оператора дуже важливий за наявності відхилень в анатомії нирок.
Незважаючи на технологічний прогрес, рівень ускладнень значно вищий, ніж для інших методів. Ускладнення кровотечі не рідкість (7% переливання), і 10% пацієнтів післяопераційно мають лихоманковий стан. 8 У разі серйозних геморагічних ускладнень, наявність інтервенційних рентгенологів повинна бути гарантована.
Жорстка уретероскопія
Жорстка уретероскопія - це добре відпрацьована хірургічна техніка. Використання оптичних волокон у напівжорстких інструментах та мініатюризація інструментів дроблення значно сприяли успіху методики. Це полягає в операційній ретрограді сечоводу під зоровим та флюороскопічним контролем. Фрагментація обчислень проводиться під прямим баченням, як для NLPC. Вилучення уламків можна зробити за допомогою кошичних зондів або ендоскопічних щипців. В кінці операції видаляють уретероскоп і тимчасово залишають на місці сечовідний катетер для правильного відтоку сечі та запобігання нирковій коліці. Як альтернативне лікування ESWL, жорстка уретероскопія показана при будь-якому конкременті сечоводу. Частота ускладнень низька 9, ураження слизової оболонки сечоводу (1,5%), сечоводу (1,7%) та ниркової кольки (2,2%) серед найбільш частих.
Гнучка уретерореноскопія
При гнучкій уретерореноскопії доступ до каменів верхніх сечовивідних шляхів майже необмежений, і вікно лікування розширилось. 3 Кут нахилу ендоскопа коливається між 270 ° та 360 °, що дозволяє оглянути всі ниркові порожнини. Крім того, гнучка уретерореноскопія дає можливість оперувати групу пацієнтів, які раніше не могли отримати користь від лікування сечокам’яної хвороби (табл. 3). 10
Групи пацієнтів з відносними або суворими протипоказаннями до інших методів лікування літіазу, але доступ до гнучкої уретерореноскопії
Гнучка уретерореноскопія проводиться під флюороскопічним контролем. Оболонка доступу розміщується в сечоводі ретроградним шляхом (рисунок 2), що згодом забезпечує прямий доступ до нирки без ризику пошкодження сечоводу, уникаючи при цьому надмірного тиску нирок з ризиком зараження та екстравазації. Завдяки лазерному волокну, яке вводиться в робочий канал, розрахунок може бути фрагментованим під прямим зором (рисунок 3). Потім уламки видаляються через захисну оболонку, уникаючи пошкодження верхніх сечовивідних шляхів.
Гнучка обробка уретерореноскопією коралового каменю у пацієнта, який страждає від згортання крові
Фрагментація лазерного каменю Holmium-YAG у середній чашечці
Показання відносно широкі: від простого каменю 6 мм у нижній чашечці, недоступного для інших методів лікування, до розрізу паренхіми для евакуації каменю на кілька сантиметрів у нирковий дивертикул. Гнучка уретерореноскопія також може бути використана для лікування кораліформних каменів, хоча часто потрібно кілька сеансів для фрагментації та евакуації цілого каменю (Рисунок 2).
Рівень успіху залежить від досвіду оператора, а також від конфігурації та особливості складу розрахунку. 11 Розрахунки в 1 см можуть бути видалені у 80% випадків за один сеанс, камені між 1 і 2 см у 72%. 12 Ускладнення рідкісні, найпоширенішим з яких є початок гарячкового стану. 13
Діяльність у рамках CHUV
Аналіз діяльності нашого відділення фокусується на періоді з травня 2013 року по жовтень 2014 року після прийняття гнучкої уретерореноскопії. Ми провели 223 терапевтичні ендоскопічні процедури, включаючи 9 NLPC, 64 жорсткі уретероскопії та 150 гнучких уретерореноскопій (табл. 4). У цьому аналізі ми обмежились аналізом рівня успішності, а також ускладнень гнучкої уретерореноскопії (таблиці 4 та 5). Частота без фрагментів при гнучкому сеансі уретерореноскопії наближається до літературних цифр із камінням менше 1 см, евакуйованим у 74% випадків. Під час 150 гнучких уретерореноскопій, які включали першу, виконану як частину кривої навчання, мало значних ускладнень. Ятрогенні ураження сечовивідних шляхів та кровотечі виявляються інтраопераційно, післяопераційні кровотечі та гарячкові стани (табл. 5) як найчастіші ускладнення. Ні в якому разі не було необхідності відкритої операції.
Ендоскопічні втручання при сечокам'яній хворобі з моменту впровадження гнучкої уретерореноскопії в урологічному відділенні CHUV