Надмірна вага, ожиріння та збільшений розмір талії
Регіональні відмінності в поширеності в медичній допомозі загальної практики
Надмірна вага, ожиріння та висока окружність талії - регіональні відмінності в поширеності у первинній медичній допомозі
Хаунер, Ганс; Брамладж, Пітер; Леч, Крістіан; Шункерт, Геріберт; Васем, Юрген; Йцкель, Карл-Хайнц; Меб, Сюзанна
Надмірна вага та ожиріння широко поширені в Німеччині. Аналіз німецьких опитувань показав безперервне зростання поширеності протягом останніх 20 років (1). Нещодавно опубліковане Національне дослідження споживання II (NVS) продемонструвало поширеність ожиріння у 2006 році 20,5% серед чоловіків та 21,2% серед жінок (2). 27,4% чоловіків та 31,8% жінок мали значно збільшену окружність талії (102 см та 88 см відповідно). Це означає, що за останні 20 років поширеність ожиріння зросла порівняно на 39% у чоловіків та 44% у жінок (3). Дані Національного обстеження здоров’я та харчування США (NHANES) свідчать про подальше збільшення рівня поширеності ожиріння (4).
Висока поширеність ожиріння вимагає нових стратегій, щоб зупинити цю «епідемію» (5) як на рівні окремої людини, так і на рівні населення, а також забезпечити зворотну тенденцію. Таким чином, запобігання прогресуванню епідемії ожиріння є класичним завданням охорони здоров'я (3). Незважаючи на багато науково обґрунтованих стратегій лікування, середньо- та довгостроковий успіх консервативної терапії ожиріння недостатній. Лише 15% усіх людей із ожирінням 1 та 2 ступеня (індекс маси тіла [ІМТ] 30-40 кг/м2) здатні втратити значну вагу та підтримувати вагу, яку вони досягли більше п'яти років. Ожиріння 3 ступеня (ІМТ = 40 кг/м2) лише рідко можна задовільно лікувати консервативними методами. З цієї причини ВООЗ закликає надавати профілактиці ожиріння вищий пріоритет, ніж зараз (5).
Лікар загальної практики є першим контактним пунктом для населення, і тому він може відігравати центральну роль у профілактиці та ранньому виявленні хронічних захворювань. Тому вкрай необхідно мати дані про поширеність ожиріння та супутні проблеми у лікарів загальної практики. Це також є необхідною передумовою майбутнього планування розподілу ресурсів у системі охорони здоров'я. У цьому дослідженні береться за це завдання та повідомляється про поточні дані про поширеність ожиріння, визначене на основі ІМТ та збільшеної окружності талії, у німецькій первинній медичній допомозі.
Крім того, представлені дані про регіональний розподіл та зв’язок із поширеністю цукрового діабету 2 типу. Таке уявлення має сенс, оскільки побутові звички та соціально-економічні умови в Німеччині відрізняються, а отже, рівень поширеності ожиріння також може відрізнятися - як уже припускає НВМС II (2). Знання регіонального розподілу також має важливе значення, оскільки воно забезпечує основу для планування на основі потреб для більшості регіонально організованих закладів охорони здоров’я, таких як Асоціація статутних лікарів медичного страхування (KVen). Наразі існує лише декілька регіональних пропозицій щодо профілактики та терапії з цього комплексу тем у первинній медичній допомозі, так що тут існує значна потреба в діях. Набір даних німецького Проекту метаболічного та серцево-судинного ризику (GEMCAS) був оцінений, щоб надати поточні дані про поширеність ожиріння, збільшену окружність талії та діабет 2 типу, а також їх регіональний розподіл (6, 7). Це поперечне обстеження було проведено восени 2005 року в 1511 медичних практиках за участю 35 869 пацієнтів.
Методи
Вивчати дизайн
Дані GEMCAS (6, 7) є основою для цього аналізу. Метою цього епідеміологічного поперечного перерізу було встановити поширеність метаболічного синдрому в первинній медичній допомозі в масштабах всієї країни. Лікарі загальної практики (лікарі загальної практики, лікарі загальної практики та лікарі-інтерністи; спеціальних практик для кардіології та діабетології) з усієї Німеччини не були обрані випадковим чином для дослідження. Ці практики повинні включати всіх пацієнтів віком від 18 років поспіль у дослідженні одного ранку, незалежно від причини їх візиту. Комітет з етики Університету Дуйсбург-Ессен проголосував позитивно.
Дослідження включало, серед іншого, стандартизоване визначення ІМТ, окружності талії та артеріального тиску, а також аналіз рівня глюкози та ліпідів у сироватці крові. Дослідження проводилось на основі німецьких рекомендацій “Належна епідеміологічна практика” (GEP). Загальнонаціональний виїзний та телефонний моніторинг також забезпечив якість навчання (7).
Вимірювання та визначення надмірної ваги, ожиріння та збільшення окружності талії
Лікарі зафіксували зріст, вагу та окружність талії в день дослідження. Ожиріння визначали як ІМТ> 25 та 30 кг/м2. Окружність талії вимірювали посередині між нижнім краєм останнього ребра і найвищою частиною гребеня клубової кістки. Виміряні значення класифікували як помірні (чоловіки> 94-122 см, жінки> 80-88 см) і чітко (чоловіки> 102 см, жінки> 88 см) збільшену окружність талії. Лікар діагностував діабет.
Статистичний аналіз
Статистичний аналіз включав розрахунок поширеності сировини та їх стандартизацію відповідно до віку та/або статі для населення Німеччини у 2004 році (8). Регіональний розподіл було здійснено за поштовим індексом кабінету лікаря. Всі аналізи проводились у SAS 9.1.
Результати
З 17 271 лікарів, до яких звернулись для дослідження, 2600 заявили про свою загальну готовність взяти участь. Зрештою, для дослідження було набрано 1511 лікарів. Частка лікарів, що брали участь, у порівнянні з усіма лікарями у відповідній федеральній землі або КВ коливалась між 1,89% (Гамбург) та 4,57% (Саар) (Таблиця 1). Протягом періоду опитування з 10 по 21 жовтня 2005 року лікарі включили до дослідження 35 869 пацієнтів (рівень участі 85,6%). Середній вік пацієнтів становив 51,7 ± 16,1 року; 38,9% пацієнтів були чоловіками. Характеристики пацієнта були опубліковані в інших місцях (6, 7, 11, 14, 20).
Надмірна вага та ожиріння за ІМТ
Поширеність надмірної ваги становила 36,4% (95% довірчий інтервал [ДІ] 36,0–37,0), після стандартизації 36,6% (95% ДІ 36,1–37,2). Поширеність ожиріння становила 23,9% (95% ДІ 23,4–24,3), стандартизована 22,8% (95% ДІ 22,3–23,2) (табл. 2). Поширеність ожиріння значно зростала з віком. Чоловіки частіше страждали ожирінням, ніж жінки. У таблиці 3 наведено стандартизований за віком та статтю (населення Німеччини 2004) регіональний розподіл надмірної ваги та ожиріння за федеральними землями. Найбільше поширення мали країни на північному сході (Мекленбург-Західна Померанія, Бранденбург, Саксонія-Ангальт та Тюрінгія). Найнижчі показники ожиріння були виявлені в Шлезвіг-Гольштейні, Гессі та Баден-Вюртемберзі, а також у містах-державах Бремен та Гамбург. Максимальне співвідношення між федеральними землями становило 1,15: 1 для надмірної ваги (Тюрінген проти Бремена) та 1,43: 1 для ожиріння (Саксонія-Ангальт проти Бремена). На рисунку 1 показано регіональний розподіл надмірної ваги та ожиріння.
Абдомінальне ожиріння
Поширеність помірно або суттєво збільшеного розміру талії у досліджуваній популяції становила 22,8% (95% ДІ 22,3–23,2) та 39,5% (95% ДІ 39,0–40,0), відповідно. Після стандартизації поширеність становила 22,2% (95% ДІ 21,8–22,7) та 36,5% (95% ДІ 36,0–36,9), відповідно. З віком спостерігалося явне збільшення. Жінки мали значно більший об'єм талії, ніж чоловіки (табл. 2). У таблиці 3 наведено регіональний розподіл абдомінального ожиріння. Найбільше поширення мали країни на півночі та північному сході (Нижня Саксонія, Мекленбург-Західна Померанія, Бранденбург, Саксонія-Ангальт та Тюрінгія). Крім того, пацієнти в Саарській області та Рейнланд-Пфальці часто мали надлишкову вагу. Найнижчі показники були виявлені в Берліні, Гамбурзі та Бремені (лише при ожирінні живота). На малюнку 2 показано регіональний розподіл абдомінального ожиріння.
Діабет 2 типу стосовно ожиріння
Регіоналізована поширеність цукрового діабету 2 типу (згідно з інформацією лікаря) показана на малюнку 3. На кожні 100 пацієнтів із ожирінням у Німеччині в середньому припадало 50 пацієнтів з діабетом 2 типу; на кожні 100 пацієнтів зі значно збільшеною окружністю талії в середньому припадало 32 пацієнти з діабетом 2 типу. Ці цифри значно варіювали між федеральними землями.
обговорення
Результати цього дослідження продемонстрували середню поширеність ожиріння в медичній допомозі загальної практики 22,8%, яка сильно варіювала залежно від федеральної держави (19,8-28,3%). Навіть серед пацієнтів із нормальною або надмірною вагою, згідно з визначенням ВООЗ, була незначна частка пацієнтів із суттєво збільшеним колом талії. Таким чином, загальна поширеність близько 36,5% при значно збільшеному окружності талії була вищою, ніж при ожирінні. Спостерігалось чітке збільшення поширеності обох вимірюваних величин із віком. У всіх вікових групах чоловіки частіше страждали ожирінням, ніж жінки, які, в свою чергу, мали в середньому значно більшу окружність талії (граничне значення> 102 см для чоловіків і> 88 см для жінок).
Бажана репрезентативність була досягнута шляхом рандомізованого випадкового відбору практик по всій Німеччині та шляхом послідовного включення пацієнтів у день дослідження. Крім того, була проведена цілеспрямована стратифікація, щоб мати змогу робити достовірні заяви щодо групи пацієнтів молодшого віку, які відвідують кабінет лікаря рідше за старших. Хоча такі важливі параметри, як частота ожиріння, середній соціально-економічний статус або частка курців погоджуються з результатами популяційних досліджень (8), метою дослідження було не надання репрезентативних даних для загальної популяції, а ситуація у секторі первинної медичної допомоги Постачання карти.
Дані про поширеність ожиріння у Німеччині можна отримати з різних національних обстежень здоров’я (віковий діапазон від 25 до 69 років). У період з 1985 по 2002 рік спостерігалося значне збільшення поширеності ожиріння з урахуванням віку серед чоловіків на 39% (з 16,2% до 22,5%) та на 44% серед жінок (з 16,2% до 23,3%) (1). Більш недавнім джерелом даних для оцінки поширеності ожиріння серед населення є NVS II (2006: чоловіки 20,5%, жінки 21,2%) (2). Є також два дослідження, проведені в практиках загальної практики (HYDRA та DETECT), результати яких щодо поширеності ожиріння по суті узгоджуються з результатами, про які повідомляється тут (9, 10).
Дані про регіональний розподіл можна знайти у NVS II (2). Там також спостерігалося більша поширеність ожиріння в північно-східній Німеччині (25,3% чоловіків та 21,8% жінок), ніж у решті країни. Однак дані можна порівняти детально лише в обмеженій мірі, оскільки вони були зведені для груп федеральних земель. Загалом, поширеність ожиріння у цьому дослідженні була трохи вищою, ніж у супутньому НВМС II. Це, швидше за все, можна пояснити припущенням, що люди з ожирінням можуть бути надмірно представленими серед населення загальної практики через їх супутні захворювання. Загалом жінок на первинному рівні більше, ніж чоловіків. Крім того, середній вік дещо вищий порівняно із загальною чисельністю населення. Була зроблена спроба скорегувати ці відмінності при розрахунку стандартизованої поширеності.
Як провісник підвищеного ризику захворюваності та смертності, в останні роки все більше переважає обхват талії. Він показує схему розподілу жиру та краще визначає людей з підвищеним серцево-судинним ризиком, ніж ІМТ (11, 12). Більш свіжі дані доступні в дослідженні IDEA щодо міжнародного порівняння популяцій лікарів загальної практики (середній вік 48,5 років, від 18 до 80 років). Тут середня поширеність значно збільшеного розміру талії становила 29% для чоловіків та 48% для жінок (граничне значення> 102/88 см для чоловіків/жінок) (13). Результати цього дослідження GEMCAS (36% чоловіків та 42% жінок з обхватом талії> 102/88 см) доповнюють ці дані когортою переважно загальної практики. На відміну від дослідження DETECT, такі спеціалісти, як кардіологи та діабетологи, були виключені з участі через спеціальний відбір пацієнтів. Як відомо авторам, опублікованих даних про регіональний розподіл збільшеної окружності талії в Німеччині немає.
Спостереження, що чоловіки частіше мають ІМТ вище, ніж жінки, але останні частіше мають збільшену окружність талії, лише дивує на перший погляд. Це можна пояснити різними встановленими граничними значеннями, які враховують різні пропорції тіла чоловіків і жінок. Обмеження для значно збільшеного розміру талії для жінок (> 88 см) було визначено на підставі шотландського населення. Однак це не відображає абсолютних рівнів ризику згідно з PROCAM або SCORE, які сьогодні використовуються для оцінки серцево-судинного ризику (14).
Зв'язок між (особливо абдомінальним) ожирінням та розвитком діабету 2 типу добре задокументований і відповідає сучасному визначенню метаболічного синдрому Міжнародною федерацією діабету (15). Трохи збільшена окружність талії - обов’язковий критерій діагностики метаболічного синдрому. На кожні 100 пацієнтів із ожирінням у цьому дослідженні середнє значення для Німеччини становило 50 пацієнтів з діабетом 2 типу, на кожні 100 пацієнтів зі значно збільшеною окружністю талії середньо 32 пацієнти з діабетом 2 типу (метаболічний синдром 86 та 54). Тут також були значні регіональні відмінності з різним відносним співвідношенням ожиріння/збільшення окружності талії та діагнозом діабету 2 типу або, менш вираженим, до метаболічного синдрому (дані не наведені). Причини цього незрозумілі.
висновок
Наведені тут дані про регіональну поширеність ожиріння за даними ІМТ та збільшення окружності талії дають зрозуміти, що в Німеччині існують відповідні регіональні відмінності. Ця документація створює добру передумову для розробки регіональних стратегій втручання, які є максимально цільовими. Однак у цьому контексті було дивно, що високі показники ожиріння в окремих федеральних штатах не пов’язуються автоматично зі зростаючим числом людей з діабетом 2 типу. Причини цих регіональних розбіжностей ще не з'ясовані і вимагають подальших досліджень.
день подяки
Дослідження було фінансово підтримане компанією Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Берлін.
Конфлікт інтересів
Професор Хаунер отримував лекційні збори від Sanofi-Aventis, Lilly, Novartis та Novo Nordisk, а також наукову підтримку від Sanofi-Aventis, Lilly та Pfizer.
PD Dr. Bramlage був фінансово підтриманий для дослідницької роботи та лекцій компаніями Sanofi-Aventis, Takeda, Daiichi, Sankyo, Novartis, Berlin-Chemie, Schwarz Pharma та Medac.
Дипл.-мат. Леч отримав фінансову підтримку лекцій від компанії Sanofi-Aventis.
Професор Шункерт отримував від Санофі-Авентіс гонорари за лекції та консультаційні роботи.
Професор Васем отримав фінансування від сторонніх організацій від Санофі-Авентіс.
У своєму інституті професор Йеккель керує низкою проектів, що фінансуються сторонніми організаціями, та експертних завдань для AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Takeda Pharma та інших фармацевтичних виробників.
PD Dr. «Мебус» отримав плату за лекції від «Санофі-Авентіс»
Дати рукопису
подано: 5 травня 2008 р., перероблена версія прийнята: 4 серпня 2008 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Ганс Хаунер, доктор медицини
Else Krцner-Fresenius-Центр харчової медицини
Klinikum rechts der Isar з Мюнхенського технічного університету
Ісманінгерштрассе 22
81675 Мюнхен
Електронна адреса: [email protected]