Нехірургічне лікування постактинового або хронічного променевого проктиту - Revue Médicale

резюме

Зовнішня променева терапія малого тазу, незалежно від того, пов’язана вона з брахітерапією чи ні, відіграє важливу роль у терапевтичному лікуванні раку малого тазу. Незважаючи на технічний прогрес, досягнутий за останні роки завдяки тривимірній (3D) конформаційній променевій терапії, а нещодавно завдяки модуляції інтенсивності, можуть виникати місцеві ускладнення, пов'язані з впливом іонізуючого випромінювання на здорові тканини. Виникнення захворюваності залежить, з одного боку, від фіксованого положення прямої кишки в малому тазу, швидкості швидкого оновлення її слизової та, з іншого боку, від характеристик актинічного лікування, а також від супутніх патологій паціент. Медична допомога іноді є складною і заслуговує на короткий огляд тут.

Клінічна презентація

Клінічними проявами постактинового проктиту є численні випорожнення, тенезми і особливо хронічна кровотеча. Останні, які мали б різну ступінь у третини опромінених пацієнтів, виснажують щоденний дискомфорт та їх гематологічні наслідки, що в рідкісних випадках може вимагати повторного переливання крові. Здається, що виникнення гострого проктиту є єдиним предиктором подальшого виникнення таких пізніх проявів, як анальне нетримання або діарея. 1 Крім того, окремий розгляд ректальної кровотечі як прояву хронічного проктиту може недооцінювати наявність значних хронічних порушень з точки зору якості життя, таких як анальне нетримання сечі. 1 Природний анамнез актинічного проктиту коливається і є непередбачуваним, але його спонтанне вирішення відбудеться лише у 10-30% випадків після шести місяців прогресу. 2.3

Ускладнення постактинового проктиту мають два різних прояви, залежно від їх хронології та перебігу. Під час або протягом днів після припинення променевої терапії у більшості людей спостерігається великий стілець і тенезми. Ці гострі проктити, дуже часті, є тимчасовими, найчастіше спонтанно регресують протягом декількох тижнів, без функціональних наслідків, і вимагають тимчасового припинення лікування менш ніж в 1% випадків. 4 Хронічний проктит, що охоплює всю товщу стінки, зустрічається у 2-10% пацієнтів, як правило, через шість-двадцять чотири місяці після променевої терапії, але іноді і до тридцяти років після. Це становить справжнє ускладнення, як за інтенсивністю функціональних ознак, так і за хронічністю та непокірним характером. На його частоту, пропорційну дозі, яка доставляється, зокрема, понад 45 сірих (Гр), також впливає об'єм опромінення, режим радіотерапії (зовнішня та/або брахітерапія), доза на сеанс та її розподіл. Обтяжуючими факторами були б анамнез черевно-тазової хірургії, ожиріння, цукровий діабет, літній вік, артеріальна гіпертензія, атеросклероз або супутнє введення хіміотерапії. 5

Постактиновий проктит - це перш за все ендоскопічний та гістологічний діагноз. Ендоскопічний вигляд мінливий. Вони часто є телеангіектазіями, але також можна спостерігати бліду або дифузно застійну слизову прямої кишки, виразки, стриктуру або аноректально-сечостатеві свищі. Завжди необхідно переконатись, що мова не йде про персистенцію або рецидив новоутвореного захворювання, зокрема у разі виразки або стенозу. Це часом важко, оскільки радіаційні тканини оманливі своєю твердістю, а біопсія делікатна через ризик некрозу та крововиливів. Необхідно шукати ураження товстої кишки та/або клубової кістки за допомогою ендоскопії, яку слід запідозрити у разі діареї та/або болю в животі. Це обстеження також дозволить переконатися у відсутності інших уражень: поліпа або метахронної пухлини. Більше того, томоденситометричний або ехо-ендоскопічний аспект важко інтерпретувати через модифікації, пов'язані з опроміненням, яке може прийняти маску пухлинної тканини. ПЕТ може допомогти у цій диференціальній діагностиці.

Патофізіологія

Профілактика

Терапевтична допомога

Медикаментозне лікування хронічного променевого проктиту, особливо в їх геморагічній формі, є складним. Окрім дієти без залишків, введення протидіарейних препаратів, спазмолітиків та перев’язувальних засобів при коліках, протестовано деякі більш специфічні методи лікування, найчастіше емпіричним шляхом. Більшість досліджень є відкритими та ретроспективними, контрольовані - рідко. Крім того, часте асоціювання променевих уражень тонкої кишки і товстої кишки, які самі породжують діарею, ускладнює це терапевтичне лікування. Таким чином, поставляються переважно місцеві методи лікування пошкодженої слизової прямої кишки.

Французька команда вперше повідомила про електрокоагуляцію біполярного зонда (BICAP) для зупинки кровотечі у чотирьох пацієнтів. 47 У проспективному дослідженні автори протестували біполярний зонд та нагрівальний зонд відповідно у дванадцяти та дев'яти пацієнтів із хронічним геморагічним променевим проктитом з анемією та які не чинили попереднього медичного лікування місцевими кортикостероїдами та похідними саліцилатів. Кровотеча припинилося у всіх пацієнтів протягом шести місяців, в середньому після чотирьох сеансів, під час яких телеангіектазії руйнувались по одному. Середнє спостереження становило два роки, і рецидиви знову отримали користь від електрокоагуляції. Не було ускладнень, крім трьох безсимптомних виразок прямої кишки, які спонтанно зажили менш ніж за три місяці. На закінчення, терапія нагрітою трубкою дешевша, легша у виконанні та може бути ефективнішою при кровотечах і переноситься краще, ніж лазер.