Некроз талар та перелом аваскулярного некрозу таранної кістки та остеохондроз

Лікар. Томас Шнайдер
Спеціаліст з ортопедії та травматології
Керівник Центру хірургії стопи та гомілковостопного суглоба (ZFS)

Що таке некроз таранної кістки (загибель кістки таранної кістки)?
Причини таларного некрозу
Анатомія таранної кістки (таранна кістка)
Симптоми некрозу таларів
Діагностика некрозу таранної кістки (загибель кістки таранної кістки)
Консервативна терапія некрозу таранної кістки (загибель кістки таранної кістки)
Операція некрозу таранної кістки (загибель кістки таранної кістки)

Таранна кістка (гомілковостопна кістка) або астрагал - це кістка, яка рухається як суглобовий партнер у верхній частині щиколотки. Разом із гомілковостопним суглобом (малої вилкою), який складається з великогомілкової кістки (гомілкової кістки) та малогомілкової кістки (малогомілкової кістки), він утворює верхній гомілковостопний суглоб. У разі аваскулярного некрозу таранної кістки (загин таранної кістки) кістка більше не постачається кров’ю і, отже, гине.

Функція та анатомія таранної кістки

Суглоби таранної кістки

Верхня щиколотка
талокальнеарний суглоб (нижній гомілковостопний суглоб)
талонавікулярний суглоб

Таранна кістка займає особливе положення під кістками стопи. Таранна кістка не має сухожиль і не має прикріплення м’язів. Це фіксують лише зв’язки на сусідніх кістках. Немає додаткового кровотоку або надходження в кісткову тканину через прикріплення сухожиль. Завдяки особливій анатомії дві третини таларної поверхні покриті хрящами.

Шийка таранної кістки лежить між тілом таранної кістки і головкою таранної кістки. Як дах пазухи, кістковий тунель між п’ятковою кісткою (п’ятковою кісткою) та таранною кісткою, він утворює точку входу кровоносних судин у таранну кістку. Потік крові в основному забезпечується через цю судину.

Верхній гомілковостопний суглоб виникає над таранною кісткою, спираючись на нього вилкою гомілковостопного суглоба. Таранна кістка лежить на п’ятковій кістці (п’яткова кістка), з якою вона з'єднана через талокалканний суглоб, задню частину нижнього гомілковостопного суглоба. Головка таранної кістки знаходиться в суглобовому зв’язку з човноподібною кісткою (os naviculare). Тут у формуванні суглобів беруть участь три суглобові поверхні. Розуміння цієї анатомії важливо для кращої оцінки конкретних наслідків некрозу таларів.

Процес захворювання при таларному некрозі

Перебіг таларного некрозу

Порушення кровопостачання
демінералізація кістки
Хворобливий набряк (індукований рідиною)
Колапс (стресовий перелом) таранної кістки
Артроз таларних суглобів

Постачання кісткової тканини сильно порушується через втрату кровопостачання. Кісткові клітини в тканині таранної кістки (остеоцити) гинуть при некрозі. В результаті вони більше не виконують своє завдання з реконструкції, нарощування та руйнування кістки. Консистенція кістки в таранної кістки істотно змінюється в процесі некрозу талар. В кінці розвитку захворювання відбувається втрата міцності кісток з деформацією гомілковостопного суглоба і, отже, стопи. Суглоб, який найбільше постраждав від некрозу талар, - це гомілковостопний, але деформація та порушення стопи та функції суглоба впливають на всі суглоби стопи.

Причини таларного некрозу

Травма, перелом
Порушення кровообігу без видимої причини
Зловживання алкоголем
хіміотерапія
Лікування стероїдами або стероїдний допінг

Багато можливих причин можуть спровокувати порушення кровообігу таранної кістки: травми, багаторазові перевантаження (мікротравми), але також різні лікарські методи лікування, такі як високі дози стероїдних гормонів. Токсичний вплив, такий як алкоголь або хіміотерапія, може пошкодити тканини і сприяти втраті кровообігу в кістках. В окремих випадках вкрай важко визначити точні причини некрозу таларів. Навіть якщо відомі фактори ризику, індивідуальний розвиток некрозу таранної кістки досі остаточно не з’ясований.

Некроз талар, спричинений травмою: порушення кровообігу після перелому

Порушення кровообігу таранної кістки може бути спричинено травматичними наслідками. Тому перелом таранної кістки (розрив таранної кістки) є однією з основних причин некрозу таларів. Шийка таранної кістки, де кровоносні судини потрапляють в таранну кістку (таранна кістка), є типовою точкою перелому, оскільки кістка тут особливо схильна до перевантажень і переломів. Ця ситуація є критичною для таранної кістки.

Біомеханічно гомілковостопна кістка бере участь у формі стопи як ключовий камінь поздовжнього склепіння стопи і як кістка перемикання між гомілкою та стопою має вирішальне значення для вертикальної ходьби. При переломах центральної талари некроз талар є частим наслідком, оскільки саме тут найбільше постраждало судинне забезпечення.

Аваскулярний таларний некроз: розлад кровообігу без відомих причин

На додаток до пошкодження кістки в результаті нещасного випадку, ідіопатичний аваскулярний некроз талар може відбуватися незалежно від інших основних захворювань. Без винятку дівчата страждають повзучим пошкодженням гомілковостопної кістки аж до кінця статевого дозрівання. Причина аваскулярного некрозу у дівчаток невідома. У разі аваскулярного некрозу кровопостачання кістки дедалі зменшується (ішемія). Це призводить до того, що кісткова тканина відмирає і стає нестійкою. Наслідком аваскулярного некрозу таларів є можлива деформація або навіть перелом гомілковостопної кістки.

Біль у щиколотці та інші симптоми таларного некрозу

Симптоми некрозу таларів

Біль у щиколотці
Біль у таларній кістці
Біль у нижній частині щиколотки, наприклад, на нерівній землі
Тупий або різкий біль

Некроз талусу може мати різні причини. Тому симптоми дуже різні. Вони залежать від ступеня пошкодження, участі суглоба та перебігу. Після аварії перебіг і симптоми відрізняються від спонтанного некрозу:

різкий або тупий біль внаслідок набряку кісток
Біль внаслідок остеоартрозу одного з таларних суглобів
Біль внаслідок стресового перелому некротичної кісткової тканини

Різкий біль внаслідок набряку таранної кістки (рідина в таранної кістки)

Біль у кістках при некрозі талар може бути наслідком початкового набряку кістки. У разі набряку кістки рідина проникає всередину кістки і подразнює там датчики болю через тиск, що виникає в результаті. Цей біль може проявлятися як глибоким натиском, але і як різкий біль. Навантаження спочатку не посилює такий біль. Потім скарги на щиколотку, що залежать від навантаження, виникають внаслідок зміни несучої здатності хворої кістки внаслідок некрозу. Некроз таранної кістки може бути безсимптомним, особливо якщо він вражає лише невелику частину таранної кістки, тобто на початку розвитку хвороби.

Діагностика некрозу таларів

Під час клінічного обстеження фахівець вивчає форму та функції голеностопа. Він звертає увагу на рухливість, вісь ноги в гомілковостопному суглобі та хворобливі рухомі блоки (спрощення щиколотки).

Після огляду (діагностика очей), обстеження пальпацією та тесту на рухливість стопам, процедури візуалізації мають важливе значення для чіткого діагнозу.

Після клінічного огляду стопа фахівці процедури візуалізації мають важливе значення для чіткого діагнозу.

Візуалізація для дослідження некрозу таларів

У разі некрозу таларів рентгенологічне дослідження виявляє характерні зміни внаслідок освітлення кістки внаслідок демінералізації.

Методи візуалізації поперечного перерізу, які працюють з рентгенівськими променями, особливо корисні для дослідження кісткових змін. На додаток до КТ та ОФЕКТ, цифрова об'ємна томографія (ТГВ) гомілковостопного суглоба особливо цінна для того, щоб візуалізувати характерні зміни всередині щиколотки.

Сцинтиграфія кісток (так звана 3-фазна сцинтиграфія) також корисна через різний час запису. Це допомагає краще оцінити розподіл некрозу, а також ризик руйнування.

Після колапсу кістки під суглобовим хрящем (субхондральна кістка) лише ТГВ (цифрова об’ємна томографія) може показати точне положення та навантаження на кісткові структури. Рентгенівське зображення як накладене зображення також є хорошим варіантом, але - на відміну від діагностики поперечного перерізу на основі рентгенівських знімків з високою роздільною здатністю, таких як B. ТГВ або КТ - не відображає всю ситуацію в структурах. Тому цього часто недостатньо для прийняття рішення про терапію.

Складний розвиток болю: діагностичне введення наркотиків

Іноді біль виникає в сусідніх суглобах. За допомогою ін’єкції знеболюючих препаратів ми можемо визначити точне місце болю. Біль у гомілковостопному суглобі часто можна оніміти і, можливо, лікувати за допомогою ін’єкції.

Як і при артрозі гомілковостопного суглоба, цей біль викликається стресом. Зазвичай вони збільшуються при русі, але можуть виникати і в стані спокою.

Біль у гомілковостопному суглобі може бути викликана ступнями на суглобовій поверхні, які можуть виникнути після аварії або в результаті деформації таранної кістки. У разі таларного некрозу обмеження рухів є наслідком перелому з пошкодженням суглоба або рубцями з самого початку, або вони виникають, коли некроз вражає кістку під суглобом і суглоб пошкоджується.

Консервативна терапія таларного некрозу

Консервативний:

Рельєф з милицями на передпліччя
Рельєф з рельєфним черевиком або шиною
фізіотерапія
Ін’єкційна терапія з знеболюючими засобами
Ультразвукова стимуляція кісток
Лікування кісткової тканини (бісфосфонати)

Лікування некрозу таларів залежить від багатьох різних факторів. Оскільки ця хвороба, як правило, рідкісна, і існує мало науково достовірних даних, ми описуємо нашу стратегію лікування, засновану на досвіді.

Конкретне рішення щодо лікування залежить від стадії та ступеня некрозу таларів:

Перш за все, шляхом детальної діагностики нам потрібно з’ясувати, наскільки важким є некроз. Це локально обмежена (вогнищева) або вся таранна кістка вже уражена кістковою загибеллю?

Звідки біль? Біль може виникати в кожному з численних суглобів таранної кістки або в самій кістці. У разі неправильного вирівнювання таранної кістки після перелому з перешазкою в суглобі терапевтична оцінка ситуації відрізняється, ніж у випадку хорошого положення, але зростаюча деформація таранної кістки.

Чи вже є обвал? Мертва кістка все ще стабільна або вона вже руйнується? Чи потрібно лікувати кістку хірургічним шляхом? Або ми все ще можемо успішно лікувати біль за допомогою ін’єкцій анестетиком у суглоби (нижче щиколотки або у верхню частину щиколотки)?

Консервативна терапія таларного некрозу великого обсягу

У разі великого обсягу таларного некрозу без ураження суглобової поверхні та без колапсу кістки може бути можлива спонтанна перфузія. Кістка під суглобовими поверхнями не повинна мати переломів. Ми призначаємо шину для рельєфу та спеціальні засоби мобільності (скутери). Таранна кістка потребує іммобілізації та полегшення. Ми також використовуємо стимулятор кістки, який працює з ультразвуком: кілька ділянок на кістці обробляють протягом 20 хвилин на день.

Полегшення гомілковостопної кістки після перелому або некрозу рекомендується і сьогодні. Однак довгострокове полегшення ураженої стопи стає дедалі суперечливішим. Рельєф сприяє демінералізації кістки. Тому ми майже завжди рекомендуємо пристосоване до болю функціональне лікування після перелому таранної кістки, щоб не спровокувати втрату кісткової тканини, пов’язану з полегшенням. Під час функціонального лікування таранна кістка частково завантажена, що сприяє метаболізму кісток.

Ми також рекомендуємо препарати, що сприяють формуванню кісток (бісфосфонати) принаймні протягом 6 місяців. Вони протидіють втраті кісткової маси, а це означає, що кістка швидше відновлюється. Таким чином, незважаючи на розмір дефекту, ми часто все ж можемо уникнути хірургічних заходів.

Операція таларного некрозу

Декомпресія керна (буріння)
Остеосинтез (трансплантація кісток)
Хірургічна стабілізація після перелому таранної кістки

Якщо ін’єкції анестетика в суглоби не призводять до покращення болю в гомілковостопному суглобі, розвиток болю всередині таранної кістки гарантовано. У цьому випадку необхідно проводити хірургічне лікування для лікування некрозу таранної кістки.

Операція обмеженого (вогнищевого) таларного некрозу

Обмежений (вогнищевий) некроз таранної кістки лікується шляхом свердління в таранну кістку ("декомпресія серцевини"). Крім того, трансплантація власної кістки організму може лікувати кістку, зруйновану некрозом. Часто можна отримати частину власної кісткової тканини тіла з легкодоступного гребеня клубової кістки пацієнта.

Хірургічна профілактика некрозу таларів після перелому талари

Некроз талусу часто є наслідком і ускладненням зламаної кістки. Залежно від типу перелому таранної кістки, рівень некрозу становить від 10% до 100%. Артроз виникає у 75% випадків після некрозу або перелому. Тому запобігання некрозу є важливим для збереження таларних суглобів. У разі переломів таранної кістки найбільший шанс запобігти некрозу таранної кістки або смерті гомілковостопного суглоба полягає в швидкому лікуванні зламаної щиколотки. Шанси без ускладнень лікування перелому талар найкращі протягом перших 6 годин після аварії. Тут дбайливе хірургічне втручання може бути важливим, щоб уникнути некрозу таранної кістки. За допомогою цього методу хірург повертає зламані фрагменти таранної кістки у правильне положення.

Основне питання лікування і, отже, подальшого лікування визначається розміром частини мертвої кістки. Ми намагаємося дозволити нашим пацієнтам повністю займатися фізичними вправами не пізніше 16 тижнів після лікування перелому. Якщо некротизовані лише частини таранної кістки, вони можуть спонтанно реваскуляризуватися через 12 - 24 місяці, тобто утворюючи нові кровоносні судини. Якщо є лише частково некротичні ділянки таранної кістки, вони також можуть спонтанно реваскуляризуватися через 12 - 24 місяці: Реваскуляризація - це відновлення кровотоку шляхом повторного росту судин в таранній кістці.

Якщо ослаблення несучої здатності та стійкості кістки призводить до колапсу - тобто колапсу некротичної таранної кістки (колапс таранної кістки) - стабілізація в хорошому положенні з жорсткістю за допомогою заміщення кісток та кісткових чіпів є корисною і неминучою для запобігання важкої деформації І розлад послідовностей рухів при перекочуванні стопи.

Хірургічне втручання з приводу пошкодження хряща та пошкодження суглобових поверхонь

Після значного пошкодження суглобових поверхонь таранної кістки часто може допомогти лише жорсткість (артродез) таранної кістки. Це більш докладно тут описується як артродез гомілковостопного суглоба. Це більш докладно тут описується як артродез нижнього гомілковостопного суглоба.