Нестабільна стенокардія - серцево-судинні розлади; професійне видання Посібника MSD
(Гостра коронарна недостатність, передінфарктна стенокардія, проміжний синдром)
, Доктор медицини, магістр,
- Доцент кафедри медицини-кардіології
- Північно-Західний університет ім. Фейнберга
, Доктор медичних наук, доктор філософії,
- Відділ кардіології
- Північно-західний університет ім. Фейнберга
- Аудіо (0)
- Калькулятори (2)
- Зображення (1)
- 3D-моделі (0)
- Столи (1)
- Відео (0)
Нестабільна стенокардія - це тип гострого коронарного синдрому, який визначається, коли пацієнти мають одне або кілька з переліченого, а їх серцеві біомаркери не відповідають критеріям гострого інфаркту міокарда:
Тривала стенокардія спокою (зазвичай> 20 хв)
Ангіна недавнього початку, щонайменше, за ступенем тяжкості 3 класифікації Канадського серцево-судинного суспільства (CCS) (див. Таблицю Система класифікації стенокардії Канадського серцево-судинного суспільства)
Підвищена стенокардія, тобто раніше діагностована стенокардія, яка стала значно частішою, важчою, більш тривалою або зниженою межею (наприклад, підвищена ≥ 1 класу CCS або класифікована принаймні в класі CCS 3)
Нестабільна стенокардія є клінічно нестабільною і часто є прелюдією до інфаркту міокарда або аритмії або, рідше, до раптової смерті.
Симптоматологія
У пацієнтів спостерігаються симптоми стенокардії (як правило, біль у грудях або тяжкість), за винятком того, що біль при нестабільній стенокардії зазвичай сильніший, триває довше, спричиняється меншими навантаженнями, виникає спонтанно у стані спокою (як при стенокардії), прогресує (крещендо) або представляє поєднання цих особливостей.
Нестабільну стенокардію класифікують за ступенем тяжкості та клінічною ситуацією (див. Таблицю Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом). Іншими предметами, які слід врахувати, є поява нестабільної стенокардії у пацієнта, який лікується від хронічної стенокардії, тимчасові зміни сегментів ST-T під час болю. Якщо стенокардія сталася протягом 48 годин і позасерцевої патології немає, рівень тропоніну можна виміряти для оцінки прогнозу; негативний тропонін вказує на кращий прогноз, ніж позитивний.
Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом *
Початок тяжкої стенокардії або погіршення † стенокардії
Ніякої стенокардії в спокої
Стенокардія напруги, що спостерігалася в стані спокою протягом попередніх місяців, але не протягом попередніх 48 годин
Підгостра ангіна в стані спокою
Ангіна в стані спокою за попередні 48 годин
Гостра ангіна в стані спокою
Розвиток, вторинний після екстракардіальної патології, що посилює ішемію міокарда
Вторинна нестабільна стенокардія
Розвиток за відсутності позасерцевих розладів
Первинна нестабільна стенокардія
Оселяється протягом 2 тижнів гострого інфаркту міокарда
Нестабільна стенокардія після інфаркту міокарда
* Основна класифікація складається з римської цифри та літери.
† Ангіна зустрічається частіше, важче, триває довше або викликається меншими навантаженнями.
‡ У пацієнтів класу IIIB статус тропоніну (негативний чи позитивний) дає змогу оцінити прогноз.
Адаптовано з Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: Переглянуто класифікацію нестабільної стенокардії. Тираж 102: 118–122, 2000.
Діагностичний
Серійні серцеві маркери
Негайна коронарографія при ускладненнях (наприклад, постійний біль у грудях, гіпотонія, нестабільні аритмії)
Напівтермінова коронарографія (від 24 до 48 годин), якщо пацієнт стабільний
Оцінка починається з початкової ЕКГ та серійних ЕКГ, після чого проводяться серійні вимірювання серцевих маркерів для розрізнення нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда, або без підняття сегмента ST (NSTEMI), або з підняття сегмента ST (STEMI). Ця відмінність є ключем до дерева рішень, оскільки фібриноліз, який є корисним при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), може збільшити ризик інфаркту міокарда без підняття м'язів. Сегмент ST (NSTEMI) та у випадку нестабільної стенокардії . Крім того, екстрена катетеризація серця показана пацієнтам з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), але не зазвичай при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST (NSTEMI) або стенокардією.
ЕКГ є найважливішим обстеженням, і його слід проводити протягом 10 хвилин після прибуття пацієнта до лікарні швидкої допомоги. Зміни ЕКГ, такі як депресія сегмента ST, підвищення сегмента ST або інверсія зубця Т, можуть відбуватися при нестабільній стенокардії, але є тимчасовими.
Серцеві маркери
При підозрі на нестабільну стенокардію слід проводити аналіз дуже чутливого серцевого тропоніну (hs-cTn) при презентації та через 3 години (через 0 та 6 годин при використанні стандартного аналізу Tn).
Креатинкіназа (КК) не підвищена при нестабільній стенокардії, але серцевий тропонін, особливо при вимірюванні за допомогою високочутливих тестів на тропонін (hs-cTn), може бути дещо підвищений, але вони не відповідають критеріям інфаркту міокарда (вище 99-го процентиля) верхньої контрольної межі).
Коронарографія
Пацієнти, які страждають на нестабільну стенокардію і симптоми якої зникли, зазвичай проводять ангіографію протягом перших 24-48 годин госпіталізації для виявлення уражень, які можуть потребувати лікування. Коронарографія найчастіше пов’язує діагностику з лікуванням (черезшкірне коронарне втручання, стент).
Після первинної обробки та початку лікування у пацієнтів, які залишаються ішемізованими (ЕКГ-ознаки або симптоми), пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки, рецидивуючою шлуночковою тахіаритмією або іншими відхиленнями, що передбачають рецидив, може бути проведена коронарографія.
Прогноз
Прогноз після епізоду нестабільної стенокардії багато в чому залежить від кількості залучених коронарних артерій, уражених артерій та тяжкості цих уражень. Наприклад, проксимальний стеноз лівого загального стовбура або еквівалент (проксимальний стеноз лівої міжшлуночкової артерії та циркумфлекторної артерії) мають гірший прогноз, ніж дистальні стенози або артеріальний стеноз меншої гілки. Функція лівого шлуночка також сильно впливає на прогноз; пацієнти зі значною дисфункцією лівого шлуночка (навіть у тих, хто страждає на 1 або 2 судини) мають нижчий поріг індикації для реваскуляризації.
Близько 30% пацієнтів з нестабільною стенокардією повідомляють про інфаркт міокарда протягом 3 місяців; раптова смерть зустрічається рідше. Позначені ЕКГ-ознаки, пов’язані з болем у грудях, вказують на вищий ризик інфаркту міокарда або подальшої смерті.
Лікування
Долікарняна допомога: кисень, аспірин, нітрати та сортування до відповідного медичного центру
Медикаментозне лікування: антитромбоцитарні препарати, антиангінозні препарати, антикоагулянти та, в деяких випадках, інші препарати
Ангіографія для оцінки коронарної анатомії
Реперфузійна терапія: черезшкірне коронарне втручання або аортокоронарне шунтування
Реабілітація та хронічне лікування ішемічної хвороби серця після виписки
Догоспітальна допомога
Звіз до відповідного медичного центру
Слід забезпечити хороший внутрішньовенний доступ, ввести кисень (зазвичай 2 л назально) і розпочати постійний моніторинг ЕКГ з одним відведенням. Долікарняні втручання персоналу невідкладної допомоги (включаючи ЕКГ, жувальну таблетку аспірину [325 мг], лікування болю за допомогою нітратів) можуть зменшити смертність та ускладнення. Рання діагностика та відповідь на дані лікування допомагають визначити необхідність та терміни проведення реваскуляризації.
Госпіталізація
Класифікуйте пацієнта за ризиком та виберіть правильний час для стратегії реперфузії
Лікування антитромбоцитарними препаратами, антикоагулянтами та іншими препаратами залежно від стратегії реперфузії
Після прибуття до відділення невідкладної допомоги діагноз пацієнта підтверджується. Медикаментозне лікування та терміни реваскуляризації залежать від клінічної картини. У клінічно нестабільних пацієнтів (зі стійкими симптомами, гіпотонією або стійкими аритміями) показана екстрена ангіографія з реваскуляризацією. У клінічно стабільних пацієнтів ангіографія з реваскуляризацією може бути відкладена на 24-48 годин (див. Малюнок Лікування нестабільної стенокардії).
Лікування нестабільної стенокардії
* Морфін слід застосовувати з розумом (наприклад, якщо нітрогліцерин протипоказаний або якщо пацієнт виявляє симптоми, незважаючи на лікування нітрогліцерином). Нові дані свідчать про те, що морфій послаблює активність певних інгібіторів рецепторів P2Y12 і може сприяти поганому прогнозу у пацієнтів.
† Ускладнене означає, що курс у лікарні ускладнювався рецидивом стенокардії або інфаркту, серцевою недостатністю або постійними та повторюваними епізодами шлуночкової аритмії. Відсутність однієї з цих подій називається простою.
‡ Шунтування коронарних артерій, як правило, краще, ніж черезшкірне коронарне втручання у пацієнтів із наступними станами:
Стеноз лівого стовбура або еквівалент
Дисфункція лівого шлуночка
Крім того, ураження, які знаходяться довгий або близько до точок біфуркації, часто недоступні для черезшкірного коронарного втручання.
GP = глікопротеїн; ЛПНЩ = ліпопротеїди низької щільності; NSTEMI = інфаркт міокарда без підйому сегмента ST; STEMI = інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST.
Медикаментозна терапія при нестабільній стенокардії
Усі пацієнти повинні отримувати антитромбоцитарні препарати, антикоагулянти, а при наявності болю в грудях - антиангінальні препарати. Конкретні використовувані препарати залежать від стратегії реперфузії та інших факторів; їх вибір та використання обговорюються в розділі Наркотики при гострих коронарних синдромах. Інші ліки, такі як бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ та статини, слід розпочинати при надходженні (див. Таблицю Препарати від ішемічної хвороби серця).
У разі нестабільної стенокардії слід вводити наступні препарати (якщо це не протипоказано)
Антиагрегантні препарати: аспірин, клопідогрель або те й інше (прасугрель або тикагрелор є альтернативами клопідогрелю)
Антикоагулянти: гепарин (нефракціонований або низькомолекулярний гепарин) або бівалірудин
Іноді інгібітор глікопротеїну IIb/IIIa при виконанні черезшкірного коронарного втручання
Антиангінальне лікування, як правило, нітрогліцерин
Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)
Всім пацієнтам вводять від 160 до 325 мг аспірину (без кишковорозчинної оболонки), за відсутності протипоказань, на початку розладів, і 81 мг один раз на добу на невизначений час після цього. Зжування 1-ї дози перед ковтанням прискорює всмоктування. Аспірин знижує короткочасну та довгострокову смертність. У пацієнтів, які перенесли черезшкірне коронарне втручання, навантажувальна доза клопідогрелю (від 300 до 600 мг перорально один раз), прасугрелю (60 мг перорально один раз) або тикагрелору (180 мг перорально один раз) покращує результати, особливо, якщо їх вводити за 24 години. У разі екстреного черезшкірного коронарного втручання прасугрел та тикагрелол мають швидкий початок дії і можуть бути кращими.
Або гепарин з низькою молекулярною масою, або нефракціонований гепарин, або бівалірудин, регулярно вводять пацієнтам з нестабільною стенокардією, за винятком випадків, коли це протипоказано (наприклад, активна кровотеча). Нефракціонований гепарин є більш складним у використанні, оскільки його дозування потрібно часто (кожні 6 годин) коригувати, щоб досягти часткового часу активованого тромбопластину (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA). Низькомолекулярний гепарин має кращу біодоступність і вводиться на основі ваги без контролю часткового тромбопластину (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) та титрування дози; це представляє менший ризик індукованої гепарином тромбоцитопенії. Бівалірудин рекомендується застосовувати у разі відомих або підозр на наявність в анамнезі індукованої гепарином тромбоцитопенії.
Розгляньте інгібітор глікопротеїну IIb/IIIa під час черезшкірного коронарного втручання для уражень високого ризику (наприклад, великий тромб, відсутність реперфузії). Абциксимаб, тирофібан та ептифібатид виявляються однаково ефективними, і вибір препарату залежить від інших факторів (наприклад, вартості, наявності, сімейної історії - 1).
Біль у грудях можна лікувати нітрогліцерином, а іноді і морфієм. Нітрогліцерин є кращим перед морфіном, який слід застосовувати належним чином (наприклад, якщо пацієнт має протипоказання до нітрогліцерину або болить, незважаючи на максимальне лікування нітрогліцерином). Спочатку нітрогліцерин вводять сублінгвально, після чого проводять безперервну внутрішньовенну інфузію, якщо це необхідно. Морфін від 2 до 4 мг внутрішньовенно, що повторюється кожні 15 хв на вимогу, дуже ефективний, але він має пригнічувальну дію на дихання, може зменшити скоротливість міокарда і є потужним судинорозширювальним засобом. Докази також свідчать про те, що морфін перешкоджає активності певних інгібіторів рецепторів P2Y12. Велике ретроспективне дослідження показало, що морфін може збільшити смертність у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (2, 3). Гіпотонія та брадикардія можуть бути вторинними щодо використання морфіну, але ці ускладнення зазвичай можна контролювати, піднімаючи нижні кінцівки.
Стандартне лікування для всіх пацієнтів з нестабільною стенокардією включає бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ та статини. Рекомендуються бета-адреноблокатори, якщо вони не протипоказані (наприклад, брадикардія, порушення провідності, гіпотонія або астма), особливо у пацієнтів із високим ризиком. Бета-адреноблокатори знижують частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск та скоротливість, тим самим зменшуючи серцеве навантаження та потребу в кисні. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту забезпечують тривалий кардіопротектор, покращуючи функцію ендотелію. Якщо інгібітор АПФ погано переноситься через кашель або висип (але не набряк Квінке або порушення функції нирок), може бути використаний блокатор рецепторів ангіотензину II. Статини також є стандартним методом лікування, незалежно від рівня ліпідів, і їх слід продовжувати протягом усього життя.
Реперфузійна терапія при нестабільній стенокардії
Фібринолітичні препарати, які можуть бути корисними при СТЕМІ, не мають сприятливого ефекту при нестабільній стенокардії.
Ангіографію зазвичай роблять під час прийому протягом 24-48 годин після прийому, якщо пацієнт стабільний або негайно перебуває у нестабільних пацієнтів (наприклад, при наявних симптомах, гіпотонії, стійких аритміях). Ангіографічні ознаки допомагають визначити, чи показано черезшкірне коронарне втручання або аортокоронарне шунтування. Вибір стратегії реперфузії обговорюється далі в Реваскуляризації при гострих коронарних синдромах.
Підводних каменів, яких слід уникати
Хоча фібринолітичні препарати можуть бути корисними при ІПСШ, вони не виявляють користі при нестабільній стенокардії