Неврологія - ап

Курс неврологічної консультації щодо есенціального тремору проводиться у кілька етапів.

Крок 1: Переконайтесь, що це справді тремор

Нагадування про визначення тремтіння, зроблене Жулем Дежеріном у 1914 р., "Тремтіння характеризується мимовільними ритмічними коливаннями, які все або частина тіла описує навколо його положення рівноваги".

Крок 2: опишіть характеристики тремору шляхом опитування

- Дата початку та вік початку,
- Режим установки, жорстокий або прогресивний,
- зазначена частина тіла, яка була спочатку задіяна (одна рука, одна нога, шия, обличчя, одна сторона або обидві сторони; в останньому випадку - сторона, де тремор є найсильнішою),
- Якщо тремор стосується рук, визначте, чи є об’єкт правшею чи лівшею,
- Умови присутності тремору:

• в спокої,
• прямі руки або прямі ноги,
• сидяча станція,
• стоячи (шукайте ознаки, які можуть вказувати на ортостатичний тремор: відчуття нестабільності, рідше тремор нижніх кінцівок при стоянні на місці, зникаючи при ходьбі та сидячи або лежачи),
• під час пересування та використання предметів (ручка для написання, поїлка, столові прилади, бритви, інструменти «зроби сам» тощо),

- Пошук факторів, що посилюють тремор: графік з ранку до пробудження, стрес, перевтома, емоції, споживання кофеїну, чаю, нікотину тощо.,
- пошук факторів, що покращують тремор, зокрема тимчасове поліпшення під впливом алкоголю,
- Наявність сімейних випадків тремору (батьки, бабусі, дідусі, дядьки та тітки, брати і сестри, діти),
- Особиста історія:

• травма голови,
• отруєння хімічними речовинами: важкі метали, особливо ртуть, органічні хімічні речовини тощо.,
• захворювання щитовидної залози,
• гіперкортицизм,
• прийом препаратів, які можуть посилити фізіологічний тремор або викликати паркінсонічний тремор: нейролептики, трициклічні антидепресанти, бронходилататори, симпатикоміметики, кортикостероїди, гормони щитовидної залози, вальпроат, аміодарон, літій, цитостатики, циклоспорин.

Крок 3: виконайте ретельне клінічне обстеження тремору

- Демонстрація тремтіння:

- Пошук мозочкового тремору: це робиться під час ряду клінічних тестів, включаючи пальцево-носовий і п’ятково-колінний, а також інші ознаки, що дозволяють запам’ятати синдром мозочка.,
- Шукати тремор у спокої (щоб виключити паркінсонічний тремор):

• випробовуваний сидить у кріслі без підлокітника, руки на стегнах, на ліктьовому краї кисті та передпліччя, у розслабленні м’язів, з тестом на розумовий розрахунок, який може сприяти або підсилювати тремор рук у спокої, а також ніг,
• випробовуваний лежить, розслабивши руки на боках, шукаючи тремтіння рук і ніг у спокої,
• стоячи на місці, перевірте наявність тремору однієї або обох нижніх кінцівок (особливо у рідкісних випадках тремтіння проксимальних «спокою» нижніх кінцівок),
• під час ходьби дивіться на кожну руку, щоб візуалізувати тремтіння у спокої,
• на обличчі шукайте тремтіння губ, щелепи, язика, підборіддя у спокої,
• у всіх випадках оцініть максимальну амплітуду приблизно в см тремтіння спокою,

- Решта неврологічного обстеження: воно спрямоване на пошук ознак, які можуть припускати паркінсонічний синдром (наявність акінезії та пластичної ригідності) або дистонію (особливо шийку матки, щоб диференціювати тремор ставлення голови, що вишкрібає дистонію шийки матки) або інші неврологічні захворювання,
- Спеціальні тести:

• Тест на письмо:
  • малювання спіралі, прямої або зигзагоподібної лінії,
  • написання текстового речення,
  • спіральний тест також дозволяє виміряти амплітуду тремтіння дії, він проводиться з піднятим зап'ястям:

• Випробування склянки води: за допомогою однієї склянки випробовуйте стискання склянки та рух, що полягає у підведенні її до губ, кожна рука окремо, а потім двома руками (зверніть увагу на ту сторону, де дискомфорт є найбільш важливим, і ступінь "вдосконалення тесту двома руками); з двома склянками просять переливати вміст однієї склянки в іншу по черзі кілька разів поспіль (зверніть увагу на найбільш постраждалу сторону та ступінь удару тремору в цьому тесті, особливо якщо вода, що витікає з скло і в даному випадку в якій кількості),
• Пошук тремтіння в ортостатизмі: це рідкісна ситуація, про яку можна згадати під час опитування (див. Вище). При огляді, стоячи на місці, зверніть увагу на ригідність м’язів тулуба та нижніх кінцівок, а також вібрації при пальпації та аускультації м’язів стегна.

Крок 4: підсумуйте консультацію, інформуйте пацієнта та запропонуйте курс дій

- Поясніть пацієнтові, що гіпотеза, яка зберігається як найбільш вірогідна в кінці консультації, полягає в суттєвому треморі та що інші причини тремору можуть бути виключені (зокрема, хвороба Паркінсона), так що немає необхідності в додаткові обстеження,
- За бажанням пацієнта можна надати йому діагностичні критерії щодо есенціального тремору:

• основні критерії:
  • двосторонній тремор рук та передпліч (без тремору в стані спокою),
  • відсутність інших неврологічних ознак, крім зубчастого колеса, але без реальної жорсткості,
  • можливий ізольований тремор голови, за відсутності дистонічної пози,
• вторинні критерії:
  • довгостроковий (> 3 роки),
  • історія сім'ї,
  • реакція на алкоголь,
• вкажіть, що у випадках складної діагностики (рідко) можуть вимагатися додаткові обстеження, основні з яких ми згадаємо нижче:
  • обробка щитовидної залози та ТТГ,
  • фіксація тремору фахівцем з нейрофізіології та ненормальних рухів, особливо за допомогою електронейроміографії з поверхневими електродами, рідше за допомогою акселерометрії,
  • МРТ (магнітно-резонансна томографія) головного мозку,
  • Сцинтиграфія мозку за допомогою DATSCAN

- Надайте інформацію про захворювання та способи лікування:

- Окрім основного тремору та основних інших видів тремору, про які вже згадувалося, є тремор, який важко діагностувати, питання ультраспеціаліста:

• набагато рідше пов'язані форми, такі як первинний ортостатичний тремор або інший тремор в ортостатизмі, первинний тремор від рукописного вводу та інші тремтіння, обмежені однією частиною тіла (чистий тремор голови, чистий тремор підборіддя, мова тремору),
• прикордонні форми з певними тремтячими дистоніями, особливо шийними,
• психогенні тремтіння.

- Для належного ведення пацієнту рекомендується зареєструватися в асоціації Aptes для отримання додаткової інформації, допомоги та підтримки наукових досліджень щодо есенціального тремору.

Стаття, написана професором Еммануелем Бруссоль,
невропатолог, фахівець з ненормальних рухів,
Завідувач відділення неврології,
Лікарня П'єра Вертхаймера, Ліон
оновлено 03.01.2012

---