Незвичайний випадок сакроілеїту у хворого на подагру та хронічний псоріаз
Королівський коледж лікарів Ірландії
Статті, пов’язані з "
Резюме
фон
Звіт про справу
38-річний чоловік із відомим дифузним псоріазом шкіри та нігтів та важкою для лікування поліартикулярною місцевою подагрою мав сильний біль у попереку та сідницях зі значною скутістю. Він показав симптоми, характерні для запального болю в спині, з великими коливаннями протягом дня та вираженою скутістю, що добре реагувало на нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). У пацієнта в анамнезі не було увеїтів, запальних захворювань кишечника та будь-яких інших позасуглобових симптомів. Через непереносимість шлунково-кишкового тракту він не дотримувався терапії, що знижує рівень сечової кислоти.
Фізичний огляд виявив ожиріння та широкий псоріаз на розгинальних поверхнях ліктів та колін, на шкірі голови, вухах та обличчі. Тофі також можна було виявити на руках, ліктях і ногах. У пацієнта був симетричний поліартрит кистей, і сила його зчеплення була зменшена. Огляд хребта показав значне зниження рухливості шиї та бічне згинання хребта з обох боків з позитивно модифікованою Шобертестом та двосторонньою ніжною крижово-клубовою областю. Огляд грудної клітки, серця та живота був нормальним, і були проведені дослідження крові (табл. 1).
Таблиця 1
Зображення МРТ попереково-крижового відділу хребта та SIG показали двосторонній хронічний сакроілеїт (рис. 1а) з накладеним гострим сакроілеїтом зліва (рис. 1б). Також повідомлялося про важкі дегенеративні зміни в фасетних суглобах у нижній частині поперекового відділу хребта (поперековий відділ хребта) без нервової компресії.
Рис. 1
(a) Зображення МРТ, зважене за допомогою Т2, із придушенням жирових відкладень SIG (осьового) перед лікуванням показує синовіт, зважений за допомогою Т2, та набряк кісткового мозку. () МРТ-зображення SIG (коронального) із послідовністю STIR перед лікуванням показує гострий сакроілеїт зліва. (c) Звичайне КТ-зображення поперекового відділу хребта та SIG (вінцевого); стрілки вказують на ерозії покривних пластин L2/3, а коло показує ерозії в лівому SIG. (d) Т2-зважене МРТ-зображення з придушенням жиру тазу (осьовий) після лікування показує розв’язання гіперінтенсивного Т2-зваженого синовіту та набряку кісткового мозку.
Ми підозрювали діагноз: двосторонній сакроілеїт через псоріатичний артрит, і було розпочато терапію адалімумабом, блокатором фактора некрозу пухлини (TNF) -α. Оскільки пацієнт відчував труднощі із самостійним введенням препарату, лікування перевели на інфліксимаб 5 мг/кг внутрішньовенно через 1 місяць. Інфліксимаб титрували до дози 7 мг/кг і вводили протягом 4 місяців. Лікування покращило псоріаз, але не вплинуло на біль у попереку та сідниці або скутість. Через відсутність реакції на TNF-α та той факт, що пацієнт мав множинні напади подагри, початковий діагноз виявився сумнівним. Після цього застосовували подвійну енергетичну комп’ютерну томографію (DECT) SIG; однак, незважаючи на дві спроби, не вдалося правильно виконати DECT LWS. Однак КТ-зображення поперекового відділу хребта та SIG показали головним чином пов'язані з подагрою ерозії покривних пластин L2/3 та лівого SIG (рис. 1c).
З цієї причини пацієнт отримував три дози расбурикази. Це спричинило зменшення кількості та розміру периферичного суглоба, але, на жаль, призвело лише до незначного поліпшення симптомів у попереку, хоча МРТ-зважені М2-зображення показали розв'язання гіперінтенсивного синовіту та набряку кісткового мозку після лікування (рис. ). Рівень сечової кислоти в сироватці крові та ураження у дослідженнях візуалізації адекватно реагували на лікування та терапію, що триває.
обговорення
Хоча сакроілеїт найчастіше спричиняється спондилоартропатіями, особливо у молодих чоловіків, він також може мати інші причини, такі як інфекції (наприклад, туберкульоз) та індукований кристалами сакроілеїт, що також слід враховувати [2,3]. Незважаючи на те, що подагра є частою причиною периферичного моноартриту або олігоартриту, вона рідко враховується у пацієнтів з болями в попереку [2]. Існує декілька окремих повідомлень про цю тему. Можливе накладання псоріатичного артриту та подагри, що призводить до гострого сакроілеїту, але в літературі про це повідомляється лише декілька повідомлень [4].
У цьому випадку у подагри був діагностований великий псоріаз. У нашого пацієнта поліартрит вразив кілька малих та великих суглобів. На додаток до псоріазних бляшок, у нього були численні тофі, і ранкова скутість попереку була очевидною більше 2 годин, що вперше настало у віці від 20 до 30 років незабаром після першого початку подагри. Юний вік пацієнта припускає спадкову схильність до подагри на додаток до таких факторів життя, як алкоголь.
Цей випадок підкреслює перевагу альтернативних методів візуалізації, таких як прості КТ або ДЕКТ у пацієнтів з нетиповою клінічною картиною або реакцією на терапію. Вони особливо корисні у випадках захворювання, пов’язаного з кристалами, де диференціювання за допомогою МРТ неможливе.
DECT - це нова, але конкретна експертиза. При правильному використанні з одночасним поглинанням на 2 енергетичних рівнях (80 та 140 кВп), DECT дає змогу оцінити відмінності в поглинанні тканин і, таким чином, дозволяє неінвазивно визначати хімічний склад тканини [5]. Клінічна оцінка є складною для пацієнтів із запущеною або змішаною хворобою. Може бути важко визначити, подагра присутня окремо або в поєднанні з іншими артропатіями. DECT є корисним для діагностики та спостереження та дозволяє визначити терапевтичну відповідь, якщо клінічне обстеження обмежене вираженою деформацією [6]. Рентген, УЗД та МРТ - це неспецифічні процедури.
Лікування пацієнта утруднене через розмір тофі і погану комплаєнс. У довгостроковій перспективі пеглотиказа може принести більшу користь [7], але в даний час активний інгредієнт недоступний на місцевому рівні, тому планується продовження лікування розбуриказою у цього пацієнта.
висновок
Метою даного випадку є висвітлення важливої, але часто ігноруваної причини активного сакроілеїту та болю в спині запального типу у пацієнтів з місцевою подагрою, та демонстрація того, що рентгенограми, МРТ та УЗД не розрізняють запальний сакроілеїт, спричинений серонегативним артритом, та подагричний артрит дозволити. DECT - метод вибору для диференціації та ідентифікації осьової тофтової подагри.
Фінансова підтримка
Ми не отримали жодної фінансової підтримки для підготовки або публікації цього звіту про справу.
Заява про розкриття інформації
Автори заявляють, що конфлікту інтересів не існує.