Незвична презентація дефіциту вітаміну В12 - Swiss Medical Review
61-річна жінка зі звичайним хорошим станом здоров'я консультується в березні і скаржиться на слабкість, низький моральний стан, неадекватність та відчуття тяжкості в епігастрії. На даний час фізичний огляд є нічим не примітним, за винятком незначної втрати ваги. На підставі анамнезу та результатів аналізів крові (таблиця 1), проводиться діагностика макроцитарної анемії, пов’язаної з дефіцитом вітаміну D3, і пацієнт отримує 2500 МО/день вітаміну D3 та 40 мг пантопразолу протягом двох тижнів через травні симптоми.
Результати аналізу крові
Через три місяці (у травні) пацієнт виявив анксіодепресивний стан і скаржився на парестезії на всіх чотирьох кінцівках, переважно на нижніх кінцівках, пов’язані з відсутністю сили та періодичним відчуттям оніміння. Неврологічне обстеження, проведене в цей час, нічого особливо не виявило. З моменту останнього візиту гемоглобін дещо зріс, ССЗ стабільний, а рівень вітаміну D нормальний (таблиця 1). Для покращення психологічних симптомів запроваджено лікування сертраліном (50 мг/добу) та празепамом (10 мг/добу).
Наступного місяця (червень) пацієнт скаржився на астенію та посилення парестезії у всіх чотирьох кінцівках. Фізичний огляд показує порушений баланс із позитивним знаком Унтербергера. Потім пацієнта обстежують у рамках неврологічного консиліуму, під час якого клінічне обстеження виявляє гіпопінестезію з незначною гіпестезією в нижніх кінцівках. Жодної неврологічної причини, здатної пояснити зниження загального стану, не виявлено.
У липні через помітне погіршення неврологічних симптомів, включаючи загальну слабкість, нестабільну ходьбу з розширенням опорного полігону та порушення рівноваги, пацієнта госпіталізували. Перший діагноз, який зберігається, - це невропатія через дефіцит вітаміну В12. Замісна терапія (ІМ ін’єкції вітаміну В12 1 раз на тиждень протягом одного місяця, потім 1 раз на місяць протягом 6 місяців з подальшим введенням ОР 1 раз на тиждень Вітарубіну В12 Анкерман 1 мг) дозволила поповнити запас та помітно поліпшити неврологічні розлади і загальний стан спостерігався протягом наступних тижнів.
Підозра на пластичний лініт була виключена за допомогою КТ черевної порожнини, а ОГД виявила наявність атрофії слизової шлунка (помірний хронічний гастрит) та відсутність H. pylori. Остаточний діагноз - аутоімунний гастрит. Відчуття тяжкості в епігастрії також поступово покращувалось при лікуванні вітамінами.
Запитання до фахівців
1. Як пояснити, що HTC (голотранскобаламін: «активний» вітамін В12) був у нормі, тоді як вітамін В12 (не вводився на початку лікування) був очевидно низьким? Як інтерпретувати значення HTC ?
В даний час не існує ідеального тесту для оцінки дефіциту вітаміну В12. Сучасним еталонним тестом у дослідженнях є аналіз на метилмалонову кислоту (MA), хоча це формально не є золотим стандартом через обмежену чутливість та специфічність. 1
Кілька досліджень прагнули виміряти ефективність аналізу голотранскобаламіну (HTC) та загального рівня вітаміну B12 (ціанокобаламіну) щодо МА. Результати цих досліджень досить мінливі і стосуються різних груп населення з різними граничними значеннями для АММ, HTC та вітаміну В12. Чутливість HTC коливається від 46 до 87% залежно від дослідження, тоді як специфічність варіюється від 28 до 96%. Що стосується загального вмісту вітаміну В12, показники ще нижчі, чутливість коливається згідно з дослідженнями від 33 до 73%, а специфічність від 64 до 98%. Нарешті, шість із восьми досліджень показують кращу чутливість/специфічність для HTC порівняно із загальним вмістом вітаміну B12, тоді як два дослідження показують, що ці два тести є еквівалентними. 2
Тому ці два загальних тести залишаються недосконалими, і помилкові спрацьовування та помилкові негативні результати можуть бути частими. У цьому випадку нормальну дозу HTC можна трактувати як ймовірний хибнонегативний результат.
2. Які тести (загальний вітамін В12, HTC, метилмалонова кислота, інші) слід провести для виявлення дефіциту вітаміну В12 і в якому порядку ?
Як уже згадувалося вище, АММ представляє сучасний золотий стандарт, і тому його слід розглядати як найнадійніший огляд. 1 Однак слід пам'ятати, що це залишається непрямим тестом, оскільки вимірює накопичення вторинних попередників для уповільнення метаболізму вітаміну В12, і навіть цей тест залишається недосконалим на практиці. Однак використання цього тесту як тесту першої лінії суворо обмежується його вартістю (близько 110 швейцарських франків) та його доступністю. Цей тест іноді корисний як тест другого ряду, коли клінічна підозра є високою, а інші скринінгові тести (HTC та загальний вітамін B12) негативні або в сірій зоні.
Сильні сторони HTC та загального вітаміну B12 мають досить подібні показники, хоча, здається, HTC працює краще. 2 Дозування HTC на практиці залишається менш доступною та дорожчою (близько 60 швейцарських франків), ніж загальна кількість вітаміну В12 (близько 25 швейцарських франків). Тому ці два тести можна використовувати як першу лінію, хоча ми віддаємо перевагу загальному вітаміну В12 через його нижчу вартість.
Хайль та ін. прагнув поєднати їх для підвищення продуктивності. З загальної кількості 360 пацієнтів комбінований тест виявив 40 справжніх позитивних випадків проти 39 лише за допомогою аналізу HTC. 2 Застосування комбінованого тесту в даний час не рекомендується.
Нарешті, гомоцистеїн (HC) збільшується під час дефіциту вітаміну B12, як AMM (накопичення попередника). Його дозування є більш чутливим, ніж попередні два. 3 HC зазвичай збільшується ізольовано під час дефіциту фолієвої кислоти і, отже, менш специфічний, ніж MA. Тому цей тест не слід використовувати систематично, але іноді може бути корисним у сумнівних випадках.
3. Чи слід регулярно дозувати фолієву кислоту та вітамін В12 людям старше 60 років? Якщо так, які дозування запитати ?
Похилий вік є фактором ризику дефіциту вітаміну В12, поширеність якого, згідно з дослідженнями, коливається від 5 до 40%. Ця поширеність навіть зростає до 40%, якщо в якості діагностичного критерію використовується обмеження вітаміну В12 при 350 пг/мл або збільшення рівня МА або HC. Ця поширеність в основному пояснюється підвищеною поширеністю атрофічного гастриту та іншими причинами мальабсорбції. Зменшення споживання також збільшує ризик дефіциту. 4 На даний момент не існує жодного перспективного дослідження, яке б висловило думку про корисність систематичного скринінгу чи інше. Цільова група з питань превентивних послуг США (USPSTF) наразі не має рекомендацій щодо або проти рутинного скринінгу. 5 Тим не менше, висока поширеність, наявність доступного та порівняно недорогого скринінгового тесту, а також можливість простого та ефективного лікування свідчать про те, що скринінг, мабуть, є виправданим. Вік, з якого слід пропонувати скринінг, ще не визначений.
4. Чи відрізняється лікування (доза та лікарська форма препарату) при дефіциті вітаміну В12 залежно від ступеня дефіциту? У яких ситуаціях вказано ІМ, пероральне/сублінгвальне та/або ендоназальне заміщення ?
Заміна вітаміну В12 проводиться історично, під час хвороби Бірмера або іншої мальабсорбції парентеральним шляхом (ІМ), з класичною схемою 1000 мкг 1 раз/день протягом 1 тижня, потім 1 раз/тиждень протягом 1 місяця, потім 1 раз/місяць тривалий термін. 6 При дефіциті через відсутність споживання лише декількох доз 1000 мкг достатньо для поповнення запасів.
Огляд Кокрана, проведений 2005 р. Двома рандомізованими дослідженнями та 108 амбулаторними пацієнтами, показав, що пероральне заміщення 1000-2000 мкг було настільки ж ефективним, як внутрішньом’язове заміщення для поліпшення неврологічних або гематологічних симптомів. 7 Дані залишаються відносно низькою якістю, а популяції, що вивчаються, неоднорідні, чи то з точки зору етіології дефіциту, чи то симптомів. Тому залишається розумним розпочинати парентеральну заміну (ІМ або СК) у разі виражених неврологічних симптомів або мальабсорбції клубової кишки (запальне захворювання, резекція клубової кишки). У разі шлункової етіології може бути зроблена спроба перорального заміщення через пасивне всмоктування, яке становить від 1 до 5% споживаного вітаміну і, отже, не залежить від шлункових білків.
Вітамін В12 добре засвоюється через носові ходи. 8 Тим не менше, відсутність рецептури, доступної цим шляхом на ринку, та наявність ефективної альтернативної ПО в більшості випадків роблять носовий шлях мало використовуваним. Однак це може бути теоретично цікавою альтернативою для пацієнтів, які страждають від мальабсорбції клубової кишки і у яких хотілося б уникнути дискомфорту при парентеральному шляху.
5. Які фактори ризику розвитку дефіциту вітаміну В12 ?
Дефіцит вітаміну В12 включає різні патофізіологічні механізми, відсутність споживання та порушення всмоктування. Недостатнє споживання можливе при дієті, що виключає продукти тваринного походження (вегетаріанці, вегани). Літній вік та алкогольна залежність також є факторами ризику недостатнього споживання. 9
Є кілька ситуацій, які можуть призвести до порушення всмоктування вітаміну В12. Шлункові аномалії - основні з них. Ми можемо навести згубну анемію при аутоімунному гастриті з дефіцитом внутрішнього фактора, а також стан після операцій на шлунку, включаючи після шунтування, хелікобактерну інфекцію та будь-яку іншу причину хронічного гастриту. Фактори ризику порушення всмоктування також є переростання бактерій, метформін, інгібітори протонної помпи (ІПП) та інші антациди, недостатність підшлункової залози та патології клубової кишки, особливо запального походження. І як вже зазначалося раніше, вік є основним фактором ризику, що включає кілька механізмів (гастрит, відсутність споживання, порушення всмоктування). Нарешті, є дуже рідкісні генетичні причини, які зазвичай виявляються в дитинстві. 10
6. З якої тривалості лікування ІПП існує ризик дефіциту вітаміну В12? Чи існує різниця в ризику залежно від того, приймає пацієнт ІПП короткої чи тривалої дії ?
Зв'язок між тривалим вживанням ІПП та розвитком дефіциту вітаміну В12 є суперечливим. Суперечливі дані базуються на результатах досліджень in vitro, експериментальних досліджень у малих групах, спостережних досліджень та мета-аналізу п'яти спостережних досліджень. 11 В даний час неможливо точно визначити часову затримку між введенням ІПП та виникненням можливого дефіциту вітаміну В12, навіть якщо поява цього несприятливого ефекту, схоже, пов’язана з використанням ІПП на довгостроковій перспективі. У цьому контексті загальне вимірювання концентрації вітаміну В12 не рекомендується для всіх пацієнтів з ІПП. Іспанське товариство патологій травлення рекомендує вимірювати вітамін В12 через два-три роки після початку лікування ІПП у пацієнтів з факторами ризику дефіциту вітаміну В12 (хвороба Крона, історія баріатричної хірургії, згубна анемія, вегетаріанство або веганство та недоїдання). 11–13
Щодо тривалості дії, хоча період напіввиведення ІПП є коротким, їх біологічна дія значно довша через необоротне інгібування протонних насосів, які вони викликають. Тому всі вони мають відносно подібну біологічну тривалість дії. 14 Тривалість дії ІПП, отже, не повинна впливати на ризик виникнення дефіциту вітаміну В12.
7. Окрім гастриту, яким страждав пацієнт, чи можуть інші аутоімунні захворювання бути пов’язані з дефіцитом вітаміну В12? ?
Хвороба Бірмера іноді може бути частиною аутоімунної поліендокринопатії (АЕП). Він присутній у 16-19% АЕП типу 1, від 1 до 4% АЕП типу 2 та АЕП типу 3. 15 Ці різні синдроми включають безліч аутоімунних захворювань, таких як хвороба Аддісона, діабет 1 типу, гіпопаратиреоз, аутоімунний тиреоїдит, недостатність статевих залоз, облисіння, вітіліго, синдром Шегрена, міастенія. Тому всі ці захворювання можуть бути пов'язані з хворобою Бірмера. Зв'язок між вовчаком та хворобою Бірмера також описувався у кількох повідомленнях, а дефіцит вітаміну В12 був виявлений у 18,4% пацієнтів із системним вовчаком. 16.17
Тому можна сказати, що інші аутоімунні патології дійсно можуть бути пов’язані з дефіцитом вітаміну В12, найчастіше через наявність хвороби Бірмера. Однак література залишається бідною в цій галузі, а фізіопатологічні механізми все ще недостатньо вивчені. На практиці, коли виявляється хвороба Бірмера, ми можемо запропонувати контролювати ТТГ, електроліти на предмет можливої хвороби Аддісона, рівень цукру в крові та шукати вітіліго під час клінічного обстеження.
Подати справу
Запитайте спеціаліста на ваш вибір.
Задавайте їй питання, безпосередньо пов’язані з первинною медичною проблемою, з якою ви зіткнулися.
Надсилання текстів на адресу: [email protected] (із зазначенням "розділ короткого замикання")
Комітет з читання
Д-р Гілберт Абетель, Орбе;
Д-р Седрік Амстуц, Еставайер-ле-Лак;
Д-р Вінсент Гуджі, Пайерн;
Д-р Філіпп Хангербюлер, Івердон-ле-Бен;