Ніктурія у людей похилого віку - причини, наслідки та варіанти лікування • лікар загальної практики в Інтернеті
Ніктурія є поширеним розладом у людей похилого віку. Це може серйозно вплинути на якість життя та збільшити ризик падінь. Немедикаментозні заходи, як правило, не можуть вирішити проблему.
У багатьох пацієнтів літнього віку спостерігається ніктурія, але більшість не звертається добровільно до своїх симптомів. Крім того, лікарі часто вважають відвідування туалету нормальним аспектом старіння. Однак ніктурія може призвести до значного зниження якості життя, а в деяких випадках має такі серйозні наслідки, як депресія, соціальна ізоляція та підвищений ризик смертності. Згідно з визначенням, ніктурія присутня після одноразового нічного сечовипускання. Однак багато експертів не вважають нічне сечовипускання клінічно значущим, поки пацієнт не повинен ходити в туалет принаймні двічі на ніч.
У літніх людей ніктурія є нормою, а не винятком. Дослідження з 1990 по 2009 роки показують, що 68,9 до 93% чоловіків у віці 70 років і старше встають, щоб мочитися принаймні раз на ніч. У жінок поширеність дещо нижча - 74,1-77,1%. Клінічно значуща ніктурія присутня більш ніж у 60% всіх літніх чоловіків та жінок.
Які причини ніктурії?
Ніктурія майже завжди є багатофакторною. Основна причина - похилий вік. Вікові зміни сечовивідних шляхів включають зниження функціональної ємності сечового міхура, зменшення максимальної швидкості потоку, зниження здатності затримувати сечу та збільшення залишкового об’єму сечі. Крім того, старіння нирок вже не може концентрувати сечу настільки ефективно, як це було в молоді роки. Гістологічні зміни м’яза детрузора призводять до порушення комплаєнсу сечового міхура, що у зв’язку з надмірною активністю детрузора призводить до збільшення частоти сечовипускань.
Ніктурія також часто виявляється у пацієнтів з ніктурією. Патофізіологія цього нічного перевиробництва сечі не ясна. Деякі вчені вважають, що низький рівень антидіуретичного гормону (АДГ) може бути пов'язаний з цим через зміну циркадного ритму. У пацієнтів з поліурією рівень АДГ знижується до дуже низьких або вже не піддається виявленню концентрацій вночі, що збільшує нічний діурез сечі.
Іншими причинами нічної поліурії є мобілізація рідини у пацієнтів з набряками та вегетативною дисфункцією. Інші біохімічні зміни, що сприяють ніктурії, включають падіння нічного рівня мелатоніну, підвищення нічного рівня катехоламінів, підвищення рівня натрійуретичного пептиду в плазмі, підвищення артеріального тиску та збільшення загального об’єму сечі.
Порушення здатності утримувати сечу також призводить до ніктурії. Це викликано зниженою ємністю сечового міхура вночі та посиленням симптомів подразнення, а також супутніми порушеннями, такими як надмірно активний сечовий міхур, слабкість тазового дна з випаданням органів та - у чоловіків - доброякісна гіперплазія передміхурової залози. Крім того, можуть спостерігатися порушення в передачі нервового сигналу в сечовий міхур, так що хронічна затримка сечі, порушення роботи детрузора та ніктурія та нетримання можуть спостерігатися у пацієнтів з діабетом або спинномозковим стенозом.
Які пацієнти мають ризик розвитку ніктурії?
Нічне сечовипускання пов’язане з низкою факторів ризику (Вставка 1). Наприклад, надмірна вага асоціюється із збільшенням частоти ніктурії від середньої до важкої. Звичне харчування вночі також може бути пов’язане з посиленням діурезу вночі. Ніктурія також поширена при обструктивному апное сну або нелікованих симптомах депресії, таких як денна сонливість. Підвищений систолічний артеріальний тиск призводить до збільшення виділення сечі вночі. Інші супутні захворювання, пов’язані з ніктурією, включають повторювані інфекції сечового міхура, захворювання легенів, серцеву недостатність, нейродегенеративні захворювання, такі як хвороба Альцгеймера або Паркінсона, та хронічні захворювання нирок. Прийом ліків, таких як інгібітори холінестерази, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів, також може сприяти ніктурії. Навпаки, вживання алкоголю та кави не має або має лише незначний сечогінний ефект. Куріння не пов’язане з ніктурією.
Які наслідки ніктурії?
Ніктурія може мати значний вплив на якість життя та значно збільшує ризик падінь та переломів стегна. З одного боку, це пов’язано з тим, що пацієнти вночі встають і ходять в туалет. Крім того, поверхневий та перерваний сон часто призводить до сонливості вдень із порушенням сприйняття та порушенням рівноваги, що ще більше збільшує ризик падіння.
Тривалі ускладнення, такі як фізична слабкість, поганий сон, надмірна вага або млявість, збільшують загальний рівень смертності. Особливо це стосується пацієнтів, яким доводиться ходити в туалет більше трьох разів вночі.
Порушення сну також може бути одним із серйозних наслідків ніктурії. В одному оглядовому дослідженні ніктурія в чотири рази частіше спричиняла поганий сон, ніж біль. Членів сім'ї та партнерів також може турбувати під час сну ніктурія, тому ніктурія є однією з найпоширеніших причин відправлення людей похилого віку до будинку престарілих.
У пацієнтів із серцевими захворюваннями підвищений ризик смертності, якщо вони мають ніктурію. Це пов'язано з гемодинамічними змінами, такими як підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень під час пробудження та вставання, що може призвести до серцево-судинного стресу та серцево-судинних подій. Дванадцятирічна виживаність значно знижується у хворих на серце з ніктурією. Таким чином, ніктурія є незалежним предиктором смертності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.
Як оцінюється ніктурія?
Ретельна історія хвороби та фізичний огляд складають основу оцінки. Основною метою є виявлення та лікування розладів здоров’я, що сприяють розвитку ніктурії. Іншими важливими факторами історії хвороби є ліки, схема споживання рідини та інші ускладнення сечовивідних шляхів. Щоденник сечовипускання дуже корисний, і його слід завжди зберігати протягом семи днів. Фіксуються епізоди нетримання сечі, час сечовипускання та обсяг сечі, а також частота та кількість споживаної рідини. З цього загального нічного об’єму сечі та максимального індивідуального об’єму можна визначити протягом 24 годин. Індекс ніктурії можна розрахувати, розділивши загальний нічний об’єм сечі на максимальний об’єм сечовипускання. Клінічно значуща ніктурія існує за значеннями 2,1. Результати щоденника сечовипускання зазвичай підтверджують нічну поліурію або знижену місткість сечового міхура і служать основою для планування терапії.
Нефармакологічні заходи
Нефармакологічні заходи можуть бути корисними, але їх, як правило, недостатньо для корекції ніктурії. У деяких випадках обмеження споживання рідини ввечері є ефективним. Носіння компресійних панчіх і підняття ніг може зменшити затримку рідини, яка інакше призвела б до сечовипускання вночі. Різні успіхи були досягнуті завдяки виявленню нічних факторів, що порушують сон. Апное сну можна лікувати за допомогою вентиляції CPAP (CPAP = постійний позитивний тиск у дихальних шляхах). Помірні фізичні навантаження і скорочення часу, проведеного в ліжку, можуть покращити якість вашого сну. Якщо циркадний ритм порушений, світлотерапія може допомогти повторно синхронізувати.
Лікувальна терапія
Фармакотерапія ніктурії включає десмопресин для нічної поліурії та антимускарини для зниження здатності затримувати сечу. Альфа-блокатори, такі як тамсулозин та інгібітори альфа-5-редуктази, такі як фінастерид, застосовуються у чоловіків із доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Нові та препарати другого ряду включають діуретики, такі як фуросемід, а також інгібітори циклооксигенази-2 та ботулотоксин, який вводять безпосередньо в м’яз детрузора гіперактивного сечового міхура.
Десмопресин приймають у низьких дозах для прийому всередину (0,2-0,4 мг) перед сном. Затримка рідини та гіпонатріємія можуть ускладнити терапію. Десмопресин не слід застосовувати пацієнтам із цирозом печінки, нирковою недостатністю або серцевою недостатністю.
Антимускарини ефективні у пацієнтів із симптомами нижніх відділів сечовивідних шляхів та у пацієнтів зі зниженою здатністю затримувати сечу. Ці препарати блокують мускаринові рецептори на м’язі-детрузорі. Це зменшує здатність сечового міхура стискатися і позиви до сечовипускання, збільшуючи тим самим місткість сечового міхура (графа 2).
Діуретики застосовуються як препарати другого ряду у пацієнтів, які не переносять десмопресин. Гідрохлоротіазид приймають за вісім годин до сну, щоб запобігти накопиченню рідини до перших годин сну. Фуросемід також може зменшити середню кількість нічних відвідувань туалету. Пацієнти з супутніми високим кров’яним тиском або серцево-судинними захворюваннями особливо корисно впливають від дії цих препаратів.
Інгібітори циклооксигенази-2, такі як целекоксиб та нестероїдні протизапальні препарати, такі як диклофенак, зменшують вироблення сечі, тонус м’язів детрузора та зменшують запалення, особливо у чоловіків з доброякісною гіперплазією передміхурової залози.
Ботулотоксин в основному використовується як препарат другої лінії у випадку стійкості до препарату першої лінії.
Петра Шьолтінг
Схвалено та відредаговано передрук від Ars medici 19/2012