Нова програма терапевтичної освіти для пацієнтів із ожирінням - Swiss Medical Review
резюме
Які підходи? які методи лікування? які результати ?
Поширеність ожиріння продовжує зростати, а разом з ним і множинні супутні захворювання, як психологічні, так і фізичні. 1 Лікування цієї хвороби важко з різних причин. По-перше, ожиріння часто не розглядається як захворювання як саме по собі, як самими пацієнтами, так і деякими вихователями. Це призводить до відсутності належного догляду. Крім того, це хронічне захворювання з високим ризиком рецидиву, яке неможливо вилікувати протягом декількох місяців після прийому ліків або дієти, але яке вимагає тривалого спостереження. Нарешті, ожиріння є одним із складних захворювань, при якому розлади харчової поведінки та психологічні дисфункції часто переплітаються.
Обговорюючи лікування ожиріння, більшість людей думає про дієти, які розглядаються як обмежувальні та часто неефективні. Дійсно, пропонується багато гіпокалорійних дієт, що змінюють частку різних макроелементів, які є жирами, білками та вуглеводами. Щоб з’ясувати, чи є той чи інший ефект ефективнішим для схуднення, Sacks et al. організував нещодавнє рандомізоване дослідження, в якому взяли участь понад 800 пацієнтів із зайвою вагою, порівнявши протягом двох років чотири дієти з низьким вмістом калорій (з низьким вмістом жиру; з низьким вмістом жиру та високим вмістом білка; з низьким вмістом вуглеводів; з низьким вмістом вуглеводів та високим вмістом білка). 2 Результати не показують суттєвої різниці у втраті ваги незалежно від дієти. Усі дієти призводили до втрати близько 6,5 кг протягом перших шести місяців, а потім частковий приріст ваги при середній втраті 4 кг наприкінці двох років. Це дослідження підтверджує, що не важливий тип дієти, якщо зменшується загальне споживання калорій. Однак, дієтичний підхід сам по собі не дуже ефективний у довгостроковій перспективі, коли рецидив становить понад 90% через п’ять років. 3
Крім того, лише фізична активність може призвести до меншої втрати ваги, ніж при дієтичному підході, але забезпечує кращу стабільність ваги. 4
Отже, ожиріння, як складне хронічне захворювання, вимагає комплексної, мультидисциплінарної, орієнтованої на пацієнта допомоги, що поєднує когнітивно-поведінковий підхід, дієтологічні поради та фізичну активність, а також, іноді, лікарський засіб типу орлістат, корисне в деяких випадках. 5 Зверніть увагу, що хірургічне лікування ожиріння виходить за рамки цієї статті.
Ця стаття має на меті підвести підсумки різних відомих мультидисциплінарних підходів, а конкретніше нової стаціонарної та амбулаторної терапевтичної освітньої програми, що впроваджується в нашому відділі терапевтичної освіти з хронічних захворювань протягом декількох років.
Звивистий шлях мультидисциплінарного підходу
У літературі є численні дослідження, що стосуються різних міждисциплінарних лікарняних, амбулаторних або змішаних програм з управління втратою ваги. 6.7 У нашому навчальному відділі з питань терапії хронічних захворювань протягом останніх років ми поступово прогресували, намагаючись знайти найкращий можливий підхід для наших пацієнтів із ожирінням.
Лікарняні програми
Ми вперше оцінили ефективність через п'ять років шеститижневої програми госпіталізації, що включає початок низькокалорійної дієти (1200 ккал/день, розділену на три прийоми їжі та три перекуси), сеанси терапії. Групові та індивідуальні, включаючи фізичну активність (дві годин/день), дієтичне виховання та стандартні когнітивно-поведінкові прийоми. 8 Ця госпіталізація тривала з мотиваційними днями кожні чотири місяці. Результати показали середню втрату ваги 7,5 кг під час госпіталізації. Згодом 25,5% пацієнтів втратили додаткову вагу (в середньому 12 кг), 20% зберегли однакову вагу і 54,5% набрали вагу (в середньому 10 кг) через п’ять років. Зміна ваги суттєво корелювала з психосоціальними труднощами, порушеннями харчування та загальним споживанням жиру та калорій. З рівнем успіху 45% (втрата ваги та підтримка ваги), цей тип мультидисциплінарного підходу показав обнадійливі результати, але підняв питання про те, як поліпшити амбулаторний психологічний та поведінковий моніторинг.
Ця ефективна програма стала джерелом нової, коротшої міждисциплінарної програми - двотижневої структурованої госпіталізації, пов’язаної з більш інтенсивним амбулаторним спостереженням лікарів, які навчаються терапевтичній освіті пацієнта (прийом один раз на місяць протягом перших двох років, потім кожні три місяці протягом останніх трьох років). За п’ять років 55% пацієнтів втратили> 2,5% ваги (в середньому 10 кг), 15% зберегли свою вагу і 30% відновили вагу (в середньому 3,5 кг). 9 Знову ж таки, пацієнти, які схудли, мали краще спостереження, кращу структуру харчування та більше фізичної активності, ніж пацієнти, які набрали вагу. Психосоціальні труднощі та роль сім'ї та друзів також були факторами, сильно пов'язаними зі зміною ваги. Ці результати підкріплюють уявлення про необхідність амбулаторного спостереження, що дозволяє досягти успіху до 70% через п’ять років.
Нова мультидисциплінарна програма терапевтичної освіти
З метою постійного розвитку з метою кращої адаптації до потреб пацієнтів із ожирінням, з 2004 року ми створили змішану, стаціонарну та амбулаторну програму для лікування ожиріння, що поєднує індивідуальний та груповий підхід протягом двох років. Ця програма складається з чотирьох днів поспіль денного стаціонару, протягом яких під час вступних практикумів обговорюються чотири терапевтичні області ожиріння, а саме: 1) медичний аспект або "Управління балансом", 2) дієтичний аспект або "Що є найкращим спосіб їсти, щоб назавжди схуднути? "; 3) психологічний аспект або "Як я розумію своє функціонування?" і 4) фізичні навантаження або "Навіщо рухатися?".
На додаток до цих семінарів, пацієнти отримують користь від трьох індивідуальних співбесід зі своїм доглядачем, що направляє, вивчення їх мотивації, ресурсів та труднощів та підготовка їх до змін. Нарешті, існують спільні групи під керівництвом психолога з когнітивно-поведінковим підходом, зокрема щодо досвіду їх ожиріння: "Як я живу зі своєю вагою?"; "Як пояснити свій набір ваги сьогодні з урахуванням цих трьох днів?"; "Точка, яку я беру з собою ..." та сеанс рухової терапії.
Амбулаторне спостереження
Потім за пацієнтами регулярно стежить доглядач-референт служби, проводячи індивідуальні мотиваційні співбесіди протягом двох років, пов’язані, якщо це необхідно, із спостереженням дієтолога для коригування плану дієти. Крім того, протягом першого року пацієнти отримують п’ять мотиваційно-структурованих групових днів на тему дієтології, розладів харчової поведінки, фізичної активності, іміджу тіла, оцінки протягом року та того, як продовжувати. Протягом цього останнього дня ми також обговорюємо, які потреби, подальші дії, терапія бажано розпочати чи продовжити.
Практичні наслідки
> Ожиріння слід розглядати як складне хронічне захворювання з високим ризиком рецидиву
> Багатопрофільне лікування в терапевтичній освіті, що поєднує когнітивно-поведінкові методи, дієтологічне виховання та фізичну активність, є важливим
> Тривале амбулаторне спостереження необхідне для підтримки мотивації та запобігання рецидивам
> Програма терапевтичної освіти, організована протягом двох років, дає дуже обнадійливі результати із успішністю 90% протягом одного року