Нові методи ендоскопічного ультразвукового дослідження підшлункової залози; FMC-HGE

  • Знати принципи нових методик при ЕА підшлункової залози
  • Місце контрастної ендоскопії та еластометрії
  • Результати відбору проб та постачання нових голок для біопсії

Вступ

Ендоскопія (ЕЕ) - це техніка візуалізації підшлункової залози, яка використовується більше 30 років, набагато старша за спіральний сканер (15 років) або МРТ із послідовністю МРТ-холангіопанкреатографії (CP-MRI). Завдяки використовуваним високим частотам і близькості досліджуваних органів (кілька мм), його сила просторового дозволу, тобто здатність виявляти дві різні цілі, дуже близькі одна до одної, становить 0,1 мм, 10 в рази більше, ніж у найкращого спірального сканера або найкращого МРТ. Починаючи з 1992 р. Та з появою електронних лінійних зондів, ехо-ендоскопія підшлункової залози для діагностики та характеристики тканин збагачується за допомогою доплерівського дослідження, і особливо за допомогою тонкоголкового ультразвукового зразка (EUS-FNA), цитологічним та гістологічним дослідженням. Цей тип пункції поступово замінив ехо- або КТ-керовану черезшкірну пробу, яка є менш точною і обтяжена значним ризиком засівання пухлини, враховуючи довжину шляху (> 5 см) між шкірою і ціллю підшлункової залози.

методи

На основі експертної техніки в середині 1990-х [1] ендоскопія підшлункової залози поступово стала звичною методикою завдяки повній мережі території (300 діючих центрів) у державному секторі (150) та ліберальній (150) та вибуху показання. У період з 2006 по 2010 рр. Кількість обстежень біліо-підшлункової залози збільшилась на 42% (опитування Франкофонного клубу ехо-ендоскопії (CFE)). Це збільшення показників до ендоскопії підшлункової залози безпосередньо пов’язане з 2 епідеміологічними явищами, що спостерігаються у всіх західних країнах та в Японії.

  1. Незрозуміле і невблаганне збільшення захворюваності на рак підшлункової залози: 5000 випадків у середині 90-х років у Франції, 12 580 випадків у 2012 році (національні дані PMSI).
  2. Дуже значне збільшення випадкового виявлення кістозних уражень підшлункової залози (ЛКП) завдяки технологічному прогресу та розповсюдженню візуалізації поперечного перерізу, багатосмугового сканера та МРТ, а також досягнення ультразвукової візуалізації все більш ефективних для огляд підшлункової залози.

Поширеність безсимптомних ЛКП, виявлених випадково серед дорослого населення, становить приблизно 2,5%:

  • 2,6% у серії з 2832 пацієнтів, які досліджувались за допомогою мутибарретного сканера [2], у тому числі 8,7% після 80 років та 0% до 40 років;
  • 2,4% [3] у серії з 2803 пацієнтів середнього віку 51 рік, вивчених МРТ під час профілактичної оцінки медицини.

Ці цифри можна порівняти з японською серією розтину [4], яка повідомляла про 24,3% ЛКП через 80 років, головним чином TIPMP.

  1. Як наслідок цих двох епідеміологічних явищ ми спостерігаємо регулярне збільшення використання ехо-ендоскопічно керованих зразків підшлункової залози, що використовуються для керівництва терапевтичним вибором, оскільки зараз це становить 20% показань до ехо-ендоскопії підшлункової залози (PMSI 2011 та CFE-опитування).
  2. Ряд новинок поступово з'явився у 2-ій частині 2000-х років, щоб покращити можливості характеристик тканин ендоскопії підшлункової залози і є предметом цього оновлення. Мова йде про:
  3. нові голки для відбору проб;
  4. еластографія;
  5. контрастна ультразвукова ендоскопія;
  6. конфокальна ендомікроскопія.

Стан характеристик тканин підшлункової залози за допомогою ендоскопії

Як преамбула, ми повинні на мить зупинитися на історичній зміні в управлінні раком підшлункової залози, яка насувається перед нами: тоді як лікувальна хірургія, очевидно, не може бути запропонована для 40% раків підшлункової залози. 'Негайно метастатична і з локально розвиненими 30% незмінне, стає все більш очевидним, що ця лікувальна операція через свої погані результати (15% виживання через 5 років у 20% пацієнтів, у яких пухлина резецирована) поступово втрачає своє місце в якості золотого стандарту в початковому лікуванні операбельної діяльності - онкологічні захворювання, це явище прискорюється після швидкого розвитку хіміотерапії. Таким чином, цілком ймовірно, що в майбутньому доставка неоад’ювантної хіміотерапії після отримання гістологічного підтвердження стане стандартом для лікування операбельного раку підшлункової залози, можливо, виключаючи рідкісні раки Т1 (він найчастіше бере участь у помилках цитопатологічної інтерпретації клітинних компонентів - нормальний або запальний, що призводить до неправильного діагнозу пухлини [10].

6) Нарешті, аутоімунний панкреатит є особливо “хитрою” суттю з цитологічної точки зору під час проведення ультразвукового ендоскопічно керованого відбору зразків тонкої голки (25 G, 22 G), оскільки в двох нещодавно опублікованих дослідженнях було виявлено 45% хибних позитивних результатів підозра на аденокарциному або іншу пухлину в першій [11], і 50% важкої атипії та 10% хибнопозитивної пухлини в другій [12].

Кістозні ураження підшлункової залози (ЛКП)

Термін LKP включає багато суб'єктів, в яких переважають псевдокісти та кістозні пухлини. Клінічний анамнез та візуалізація поперечного перерізу найчастіше дозволяють позитивно діагностувати різні типи LKP, але диференціальний діагноз залишається складним у випадку одно- або пацилокулярного LKP (6 фунтів стерлінгів) між муцинозною цистаденомою, макроцистозною серозною цистаденомою, TIPMP або псевдокіста або кістозна НЕТ. Брюгге та ін. [13] показали, що в цій ситуації для диференціальної діагностики між муцинозною та немуцинозною ЛКП томографія поперечного перерізу мала точність діагностики 40%, ехо-ендоскопія 50%, цитологічне дослідження рідини 30% та дослідження внутрішньокістозного АПФ 80%. В даний час добре встановлено, що деякі муцинозні ураження мають АПФ 5 нг/мл, а деякі ТІПМП мають нормальну внутрішньокістозну амілазу та низький рівень АПФ. Загалом, 15-20% незв’язаних одно- або напівклітинних ЛКП залишаються без точного діагнозу після вичерпної оцінки [13, 14].

Нові методи характеристики тканин підшлункової залози

З огляду на всі деталі, детально описані вище, очевидно, що:

1) Отримання характеристик тканин повинно бути постійною метою в лікуванні пухлинних або непухлинних, солідних або кістозних захворювань підшлункової залози, які можуть бути настільки подібними за зовнішнім виглядом та такими різними в управлінні та прогнозі.

2) Ультразвукова ендоскопія із забором тонкої голки з цитологічним дослідженням та, по можливості, гістологічним та імуноцито- та гістохімічним, незважаючи на відмінні та неперевершені показники, має суттєві обмеження, особливо з точки зору чутливості, але іноді і щодо специфічності.

3) Це є причиною того, що за останні 5 років було розроблено низку нових методів ендоскопічного ультразвуку. Ми будемо вивчати послідовно:

  • місце різних голок для відбору проб,
  • еластографія,
  • контрастна ультразвукова ендоскопія,
  • конфокальна ендомікроскопія.

Положення різних голок для відбору проб

1) З 1992 по 1998 рік був використаний лише один тип 22-грамової самоглавної голки.

З 1998 по 2008 рік ми мали одноразові голки 22 г та 19 г та голку 19 г гільйотини (голка Trucut). З 2008 року з’явилася голка 25 G, потім ріжучі голки 25, 22 і 19 G, з метою легшого отримання мікро- або макро-фрагментів тканин для гістологічних цілей, а нещодавно 19-готинова голка нітинолу, більш гнучка в з метою легшої біопсії через дванадцятипалу кишку.

2) Огляд літератури, проведений технічним комітетом ESGE у 2011 р., Опублікований у 2012 р. У формі рекомендацій [15], визначив наявні голки 25 G, 22 G та 19 G, що називаються стандартними, та голку Trucut 19 G який вже недоступний. Він класифікував отримані результати за рівнем доказовості від 1 ++ (високоякісний мета-аналіз або досконале рандомізоване контрольоване дослідження) до 4, видані рекомендації від ступеня А (принаймні один мета-аналіз 1 ++ або систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень) за ступенем D (рівень доказовості використовуваним поколінням є Sonovue® (Bracco, Мілан). В Японії це Sonazoïd®. Інтенсивність вібрації залежить від гнучкості капсули, газу і механічний показник (ІМ) ультразвуку. Для того, щоб зонд вловлював певну реакцію (що виробляє гармоніки), ІМ повинен бути низьким (між 0,1 і 0,6), щоб вібраційний режим був асиметричним. На відміну від ендоскопії, аденокарцинома підшлункової залози виглядає як гіпоінтенсивна, вогнище запалення - як ізосигнал, тоді як ендокринна пухлина або метастази - як гіперсигнал.

2) Значення контрастної ендоскопії у твердих масах підшлункової залози

Порівняння показників контрастної ендоскопії та звичайної ультразвукової ендоскопії опублікували Fusaroli et al. у 2010 р. [7]. Результати зведені в таблиці II.

Таблиця II. Порівняння ультразвукової ендоскопії та ультразвукової ендоскопії
контраст для діагностики аденокарциноми підшлункової залози

Діагностична точність контрастної ультразвукової ендоскопії для діагностики аденокарциноми була значно кращою (82%), ніж стандартне зображення (57%), з чутливістю 96% (ДІ: 85-99%) і специфічністю 64% (ДІ: 47- 78%).

3) Порівняння між контрастом та мультидетекторним сканером для діагностики раку підшлункової залози було опубліковано М. Kitano та співавт. у 2012 р. [32]: це узагальнено в таблиці III.

Таблиця III. Діагностична ефективність контрастної ЕЕ та сканера
мультидетектор для діагностики аденокарциноми підшлункової залози

Контрастна ендоскопія є значно більш чутливою (91,2%), ніж мультидетекторний сканер (70,6%), при раку невеликого розміру £ 2 см і більш чутливому, але не суттєво незалежному від розміру (95,1%/91,7%).

4) Порівняння контрастної ендоскопії та EUS-FNA для діагностики аденокарциноми підшлункової залози вивчали M. Kitano та співавт. [32] та французькою багатоцентровою перспективною серією [9].

Результати зведені в таблицю IV.

Таблиця IV. Порівняння між EUS-FNA та ультразвуковою ендоскопією з контрастом
для діагностики аденокарциноми підшлункової залози

У цих двох дослідженнях, а також у дослідженні П. Фусаролі [7], негативне прогностичне значення контрасту для виключення діагнозу аденокарциноми становило більше 90%, що становить важливий діагностичний прогрес.

Крім того, помилкові негативні аденокарциноми підшлункової залози від EUS-FNA були гіповаскулярними в цих трьох дослідженнях, [7, 9, 32], що означає, що у випадку твердого ураження підшлункової залози, підозрюваного як аденокарцинома без документування за допомогою EUS-FNA, але гіпосудинно, на відміну від них, необхідно поставити під сумнів результат зразка та швидко провести ребіопсію або запропонувати хірургічне висічення.

5) Мета-аналіз 12 досліджень, включаючи 1139 пацієнтів [33], повідомив про чутливість 94% (95% ДІ, 0,91-0,95), специфічність 89% (95% ДІ, 0, 85-0,92) та площа під кривою 0,97 для діагностики аденокарциноми підшлункової залози.

6) Особливий випадок нейро-ендокринних пухлин підшлункової залози (NET). Чутливість гіперсудинного характеру NET при контрастній ендоскопії коливається від 69% у Fusaroli et al. [7] до 77% (94%, якщо додати ізоваскулярні ураження) у Kitano et al. [32] та 100% у французькому багатоцентровому дослідженні [9]. Навіть якщо специфічність цього ознаки не на 100% (псевдотверда серозна цистаденома, додаткова селезінка), гіперсудинний характер пов'язаний із швидкістю вживання контрасту (90%), а недосконала специфіка для диференціального діагнозу між аденокарциномою та вогнищем дуже фіброзної панкреатит.

Контрастне УЗД має чудову надійність (> 90%) та кращу негативну прогнозну цінність (90%), ніж ультразвукове дослідження (60%) для діагностики аденокарциноми підшлункової залози.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія