Нові результати щодо цукрового діабету та його ускладнень SpringerLink
Ключові заяви щодо оновлення діабету за 2015 рік
Нові дані щодо цукрового діабету та супутніх ускладнень
Ключові твердження про оновлення діабету 2015 року
Помилка цієї статті доступна
На 10-му Національному огляді діабету в Дюссельдорфі експерти представили безліч цікавих нових даних клінічних досліджень діабету, які обговорили з учасниками. У цьому випуску я особливо хотів би порадити прочитати статті на такі теми:
Патофізіологія та профілактика (С. Мартін),
Діабет 2 типу (М. Штумволл та В. А. Щербаум),
Діабет та очі (А. Шлоттерер та Х. Хаммес)
Діабет і мозок (Ф. Ербгут) і
синдром діабетичної стопи (М. Спраул і Т. Тануджая).
У цій редакції перелічено та коротко оцінено 3-4 ключових висловлювання з лекцій, пов’язаних із діабетом. Для подальшого вивчення окремих презентацій, будь ласка, зверніться до того, що є в магазинах Довідник з діабетології 2015 посилається [1]
Діагностика, епідеміологія та скринінг
PD. Лікар. В. Ратман з Німецького центру діабету в Дюссельдорфі. Результати дослідження, проведеного в США, дозволяють припустити, що із збільшенням віку відбувається підвищення рівня HbA1c, що, швидше за все, не залежить від вікового підвищення рівня глюкози та резистентності до інсуліну [2]. Причина цього досі невідома.
Умови праці можуть збільшити ризик діабету. Поєднання високих вимог (наприклад, часовий тиск, напружена робота) та низьких індивідуальних параметрів управління виявляється особливо несприятливою кореляцією [3]. Мета-аналіз, що включає дані 122 120 людей, призводить до подібних результатів: підвищений ризик діабету не обов'язково пов'язаний з тривалим робочим часом (принаймні 55 годин на тиждень), але пов'язаний з низьким соціальним статусом і, можливо, поганими можливостями контролю на робочому місці [4].
Дослідження ACCORD показує підвищену смертність у пацієнтів з діабетом 2 типу, у яких рівень цукру в крові був відрегульований занадто різко. Це також стосується діабету 1 типу: занадто низькі значення HbA1c пов'язані зі збільшенням смертності. При значеннях HbA1c нижче 6% і вище 11% ризик смертності дедалі зростає [5].
Діабет 1 типу та інсулінотерапія
Професор доктор М. Дрейєр з Asklepios Westklinikum Hamburg. Дослідження DCCT («Випробування щодо діабету та ускладнень») тривалістю втручання до 10 років було опубліковане в 1993 р. [6]. Майже за всіма пацієнтами можна було спостерігати в подальшому дослідженні EDIC («Епідеміологія втручань та ускладнень діабету»). Ті, хто в спеціальному номері журналу Догляд за діабетом 30-річні результати, опубліковані в 2014 році, були представлені та обговорені в Оновленні діабету 2015 року. DCCT/EDIC є важливим етапом і є якісно найкращим та найбільшим дослідженням з терапії діабету 1 типу. Дослідження втручання показало значну та стійку перевагу щодо серцево-судинних подій [7] та смертності від усіх причин (рис. 1, [8]), а також перевагу протягом багатьох років щодо частоти та прогресування діабетичної ретинопатії [9].
Дослідження DCCT. Загальна смертність протягом тривалого періоду в групі з інтенсивною терапією порівняно із звичайною терапією (Мод. Відповідно до [8])
Під час фази спостереження EDIC частота мікро- та макроальбумінемії у групі втручання була постійно нижчою. Більше половини пацієнтів, у яких розвинулася мікроальбумінемія, згодом не продемонстрували падіння швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Майже у всіх пацієнтів, у яких розвинувся знижений показник ШКФ, раніше спостерігалася макроальбумінурія [10].
Крім того, було повідомлено про ряд досліджень, в яких пацієнтам із діабетом 1 типу також призначали препарати, які в першу чергу схвалені для лікування діабету 2 типу: метформін, інгібітори DPP4, аналоги GLP-1 та SGLT -2 інгібітори.
Останні 3 речовини все ще протипоказані при цукровому діабеті 1 типу. Мета-аналіз 8 рандомізованих досліджень метформіну при цукровому діабеті 1 типу показав зниження добової дози інсуліну та маси тіла, а також загального холестерину із зменшенням рівня ЛПВЩ та ЛПНЩ. Не було відмінностей між значеннями HbA1c, важкою гіпоглікемією та кетоацидозом [11].
Технології діабету
На тему технологій діабету д-р. С. Шлютер із практики діабету в Нортгеймі. Це було i.a. представив новий метод, яким можна розрахувати значення HbA1c на основі звичайних самовимірів рівня цукру в крові [12]. Здається, це сприяє кращій мотивації пацієнта. Спікер також представив нове дослідження, в ході якого було досліджено точність та відтворюваність самовимірів цукру в крові за допомогою 12 різних вимірювальних приладів та відповідних тест-смужок. Загалом 3 із 12 випробуваних пристроїв не відповідали мінімальним критеріям вимог стандарту DIN EN ISO 15197: 2003 [13]. З цієї причини необхідний регулярний незалежний контроль якості.
Крім того, були представлені різні болюсні калькулятори/болюсні калькулятори (БК), за допомогою яких можливий розрахунок доз інсуліну для корекції цукру в крові. Сьогодні інсулінові насоси стандартно оснащені цією технологією. Як орієнтир для цього були розроблені спеціальні рекомендації [14]. Вже деякий час існують глюкометри, які мають вбудований болюсний калькулятор, напр. B. InsuLinx® (Abbott) та ACCU CHEK aviva expert® (Roche).
Спікер також представив систему моніторингу флеш-глюкози (FGM). Голкові датчики вставляються в підшкірну клітковину. За допомогою приймального приладу можна вимірювати глюкозу в тканинах так часто, як це потрібно, за допомогою датчика [15]. Пристрій автоматично вимикається після того, як його носили протягом 14 днів. Доповідач зазначив, що виміряні значення та відображення тренду глюкози дають багато інформації, але система FGM не може замінити системи постійного моніторингу глюкози (CGM). CGM пропонує велику перевагу завдяки функції сигналізації.
Діабет та харчування
На тему діабету та харчування, професор д-р А. Пфайфер з Німецького інституту харчування людей (DIFE) Потсдам-Рехбрюке. Кілька нових досліджень показали, що, на відміну від попередніх рекомендацій щодо дієти при цукровому діабеті, обмеження вуглеводів (КГ) є центральним елементом немедикаментозного лікування діабету. Порівняно з 53% споживання енергії вуглеводами, 14% вуглеводів виявилося корисним як для контролю діабету, так і для схуднення, особливо у людей із зайвою вагою, які страждають на діабет 2 типу [16]. Існує також оглядова стаття, яку варто прочитати, де пропонується змінити рекомендації щодо харчування у медичних товариствах, включаючи Німецьке суспільство діабету [17].
Цікавою була презентація дослідження, яке показало, що помірне вживання алкоголю у хворих на цукровий діабет 2 типу асоціюється з меншим серцево-судинним ризиком, меншими діабетичними ускладненнями та нижчою смертністю від усіх причин.
Це особливо актуально при вживанні вина. Слід зазначити, однак, що споживання сильного алкоголю призвело до збільшення ускладнень та смертності, так що можна виявити U-подібну криву [18]. Дані про сприятливий вплив помірного споживання вина на смертність серед загальної популяції відомі давно. Тим не менш, дивно, що ця асоціація стосується і групи ризику хворих на цукровий діабет.
Новаторське клінічно-експериментальне дослідження показало, що мікроелементи в кишечнику можуть спровокувати вивільнення гормонів, що знижують апетит. Мікробіота товстої кишки ферментує клітковину і виробляє з неї коротколанцюгові жирні кислоти. Пропіонат активує рецептор жирних кислот FFAR2, який контролює вироблення нейроендокринних регулюючих апетит гормонів PYY та GLP-1. У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні на 60 дорослих із надмірною вагою було показано, що введення певного ефіру пропіонату, який мікробіом розщеплюється лише дистально в кишечнику, призводить до вивільнення PYY та GLP-1 і, таким чином, призводить до зменшення споживання енергії та втрати ваги [ 19]. Це функціональна їжа, яка впливає на мікробіом в кишечнику і призводить до втрати ваги. Це цікавий підхід для подальшого розвитку функціональних продуктів харчування.
Діабет і вагітність
На тему діабету та вагітності доктор. H. Kleinwechselter з Diabetologikum Kiel. У 2013 році в Німеччині було близько 10 випадків діабету 1 або 2 типу та 44 випадки гестаційного діабету на 1000 вагітностей. Цифри майже не змінились порівняно з 2011 роком [20].
Згідно з оглядовою статтею та мета-аналізом із США, вагітність у групах підвищеного ризику (включаючи жінок із діабетом 1 та 2 типу) стає клінічною через щоденне споживання низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК), починаючи з початку 2 триместру значні кінцеві точки, такі як ризик гестозу, внутрішньоутробних порушень росту та передчасних пологів, зменшуються превентивно. Значна шкода перинатальному здоров’ю або здоров’ю матері, напр. Б. відшарування плаценти, збільшення материнської крововтрати, внутрішньомозкові кровотечі новонароджених або вади розвитку не виявлено [21]. USPSTF (US Preventive Services Task Force), призначена державою незалежна експертна група в США, сформулювала рекомендації на цій основі. Згодом вагітні жінки з діабетом 1 або 2 типу повинні бути проінформовані у часовому вікні 12. - 28. Почніть тиждень вагітності з прийому 100 мг АСК на день і продовжуйте приймати до народження [22].
Нове дослідження показує, що жінки, які отримують АСК з низькими дозами через один або кілька викиднів (наприклад, антифосфоліпідний синдром), повинні продовжувати приймати його під час вагітності. Таким чином, ризик гестозу, затримки росту та передчасних пологів може бути значно знижений [23].
Сучасне дослідження приходить до висновку, що діабет 1 і 2 типу асоціюється із значно підвищеним ризиком внутрішньоутробної загибелі плода та дитячої смерті до кінця першого року життя, і що на цей ефект значною мірою впливає рівень неконцепції HbA1c стає [24]. Рівень періцепції HbA1c повинен бути знижений до 7% відповідно до рекомендацій доповідача шляхом навчання, консультацій, своєчасної оптимізації встановлення інсуліну та спеціальної діабетологічної допомоги.
Діабет та нирки
Нові результати щодо діабету та нирок провів професор д-р Т. Лінднер з Університетської лікарні Лейпцига. У Німеччині після артеріальної гіпертензії цукровий діабет є другою за частотою причиною термінальної ниркової недостатності.
Результати дослідження ADVANCE-ON вражають. Основне дослідження ADVANCE показало, що смертність людей з діабетом 2 типу може бути зменшена комбінованим лікуванням периндоприлом та індапамідом. Це було пов'язано зі зменшенням серцево-судинних подій та нефропатії. Однак дуже інтенсивний контроль рівня цукру в крові не призвів до зниження смертності. Приблизно через 6 років спостереження в рамках дослідження ADVANCE-ON було встановлено, що інтенсивний контроль рівня цукру в крові порівняно зі стандартним лікуванням не мав сприятливого впливу на смертність та макросудинні події. Однак це зменшило частоту термінальної ниркової недостатності (рис. 2, [25]).
Дослідження ADVANCE-ON. Частота термінальної ниркової недостатності при інтенсивному контролі рівня цукру в крові порівняно зі стандартним лікуванням (Мод. Відповідно до [25]). ESRD "Кінцева стадія ниркової хвороби"
Інше дослідження підтвердило домінуючий вплив оптимального контролю артеріального тиску (систолічний 130-140 мм рт. Ст.) Проти "різкого" контролю рівня цукру в крові на серцево-судинний ризик у пацієнтів з діабетом 2 типу, особливо з діабетичною нефропатією [26].
У дослідженні з США було розглянуто питання, чи базується ШКФ на рівні креатиніну за формулою MDRD або формулою CKD-EPI (GFR-Crea), або на основі рівня цистатину C (ШКФ- Слід оцінити цистатин С). Було обстежено 4457 учасників опитування NHANES, у тому числі 778 хворих на діабет. Обидва методи показали значну позитивну зв'язок між низьким показником ШКФ та альбумінурією, ретинопатією, захворюваннями периферичних артерій та ішемічною хворобою серця. Смертність від усіх причин зросла як при зниженні ШКФ-Креа, так і при ШКФ-цистатині С. Однак збільшення серцево-судинної смертності асоціювалось лише з нижчим ШКФ-кастатином С [27]. Певної переваги того чи іншого методу для оцінки фактичної функції нирок при діабеті не виявлено. Однак доповідач зазначив, що цистатин збільшується у пацієнтів із ожирінням, що призводить до недооцінки фактичної функції нирок на основі СКФ [28].
Діабет та серцево-судинна система
П.Д. прочитав лекцію на тему діабету та серцево-судинних захворювань. Лікар. М. Лерке з Університетської лікарні Аахена. В оцінці національних реєстрів діабету в США вивчався розвиток ускладнень, пов’язаних із діабетом, у період 1990–2010 рр. [29]. За цей час поширеність діабету зросла в 3 рази: з 6,5 до 20,7 млн. Осіб. У той же час американське населення зросло на 27%. Частота ускладнень, пов’язаних із діабетом, постійно зменшувалась (рис. 3):