Нові типи діабету Фокус на пошук лікаря

Цукровий діабет такий же різноманітний, як і життя: він зустрічається у повних людей і у худорлявих людей, старих та молодих. Є пацієнти, які добре з ним ладять, і інші, які постійно борються з ним. З огляду на безліч різних курсів та постраждалих, класифікація діабету 1 або 2 типу часто здавалася недостатньою.

Вчені зробили великий крок ближче до питання про те, чим відрізняються хворі на діабет і чому одне лікування підходить не всім. Торік шведські дослідники виявили п’ять різних типів діабету у дорослих - і отримали багато відгуків від експертів.

Експерти негайно перевірили результати у пацієнтів з Німеччини, Великобританії, США, Китаю та інших країн і завжди прийшли до одного результату: Діабет має щонайменше п’ять різних облич у дорослих. "Це перший крок до прецизійної медицини, подібний до того, що ми вже знаємо з лікування раку", - говорить Майкл Роден, науковий керівник Німецького діабетичного центру. Німецьке суспільство діабету також очікує реального терапевтичного прогресу: "Очікується, що рекомендації щодо терапії та обстежень в майбутньому будуть ще більше відрізнятися залежно від індивідуальних ризиків пацієнта", - заявив прес-секретар баптист Гальвіц.

Характеристика нових типів діабету

Одним з першовідкривачів нових підгруп є Лейф Груп, професор діабетології в Лунді, Швеція. Народившись у Фінляндії, він лікував хворих на цукровий діабет з 1970-х років. Тоді, згадує він, багато лікарів вважали, що хвороба - це «щось, що отримає ваша стара тітка в кінці свого життя. Нічого для цього багато не робити ". Але навіть тоді йому спало на думку, що стереотипного хворого на діабет не існує. У 1982 році він написав докторську дисертацію про різноманітність діабету 2 типу.

Груп швидко повірив цьому Класифікація на тип 1 і тип 2 є занадто грубою бути для лікування хвороби добре. Він вважає підрозділ, який діє протягом десятиліть і на якому все ще базуються терапевтичні процеси, застарілим вченням. "Дуже мало догм виживають, і наука повинна їх порушити", - каже Груп. Можливість виникла після того, як він став керівником дослідження в 2008 році, в якому детально реєструвались усі вперше діагностовані діабетики в південній шведській провінції Скане - безліч даних для дослідників, що є майже унікальним у світі.

Після десяти років збору даних, Груп нарешті зміг це довести Цукровий діабет - різнобічне захворювання є. Разом зі своєю командою він проаналізував перебіг майже 9000 пацієнтів. Він використав шість характеристик, які були зафіксовані для дослідження у всіх пацієнтів: вік, у якому їм діагностували діабет, індекс маси тіла (ІМТ) та довготривалий рівень цукру в крові HbA1c. Вчені також перевірили наявність антитіл проти ферменту глутаматдекарбоксилази (GAD) - важливої ознаки невиявленого діабету 1 типу. Зрештою, лікарі визначали рівень цукру та інсуліну в крові під час голодування. На основі цього дослідники використовували модельний розрахунок для оцінки функції бета-клітин підшлункової залози та інсулінорезистентності, тобто нездатності тканини поглинати глюкозу за допомогою інсуліну.

Нова класифікація базується на цих характеристиках

Вік:
Вік, у якому вперше діагностовано діабет у пацієнта, є важливим для класифікації.

Вага:
Вирішальним фактором є індекс маси тіла, тобто залежність між масою тіла та зростом. ІМТ обчислюється за формулою маси тіла у кілограмах, поділеної на зріст у метрах у квадраті. Значення від 18,5 до 25 вважаються нормальною вагою. ІМТ від 25 до 30 класифікується як надмірна вага, із ІМТ 30 говорить про сильну надмірну вагу або ожиріння.

Метаболічний контроль:
Тут лікарі перевіряють, наскільки ефективно працює метаболічний контроль. Найважливішим критерієм є довготривалий рівень цукру в крові HbA1c, який повинен бути від 6,5 до 7 відсотків, якщо цукровий діабет добре контролюється.

Виробництво інсуліну:
За вмістом цукру та інсуліну в крові під час голодування лікарі можуть зрозуміти, чи виробляє підшлункова залоза все ще достатньо інсуліну та наскільки добре клітини організму поглинають гормон.

Аутоімунні антитіла:
Деякі антитіла в крові вказують на діабет 1 типу, при якому імунна система руйнує бета-клітини, що виробляють інсулін, у підшлунковій залозі. Пацієнтам зазвичай доводиться вводити інсулін протягом короткого періоду часу.

П’ять нових груп діабету

Коли на початку минулого року дослідники опублікували свої результати, вони зачепили нерви своїх колег. «Увага була неймовірна, - згадує Груп. Стаття спеціаліста - одна з найбільш цитованих статей з досліджень діабету минулого року. «Те, що ми, як лікарі, спостерігаємо щодня, обчислюється цифрами та словами, - говорить Майкл Роден, який також є директором клініки діабетології та ендокринології університетської клініки в Дюссельдорфі.

Груп та його колеги могли сказати серед своїх пацієнтів фІснує п’ять груп: три важкі та дві легкі форми. Вони також диференціювали, чи визначає перебіг захворювання недостатня продукція інсуліну чи резистентність до інсуліну. "Пацієнти можуть на цьому дізнатися, що не існує жодної терапії, яка підходить кожному", - пояснює Груп. "Знання, до якої підгрупи ви належите, допомагає знайти найкраще лікування та дає підказки про можливі ускладнення".

Важкий діабет із стресовим дефіцитом інсуліну: швидше до ефективної терапії

Груп та його колеги знайшли одного з обстежених пацієнтів Група, яка особливо часто отримує неадекватне лікування. Вони молодші за середнього діабетика 2 типу, зазвичай мають звичайну або лише трохи надмірну вагу, але вже мають високі значення HbA1c, що свідчить про поганий контроль рівня цукру в крові. Ваша підшлункова залоза виробляє лише мало інсуліну, тому дослідники називають цю форму "важким діабетом з дефіцитом інсуліну".

Люди цієї групи мають підвищений ризик пошкодження сітківки. Вони також мали більш ранні ознаки пошкодження нервів. "Ці пацієнти найчастіше отримували метформін", - повідомляє Груп. "Але лікарі повинні визнати, що метформіну недостатньо для цих людей". Вони частіше потребують препаратів, що стимулюють вироблення інсуліну, таких як аналоги GLP-1 або інгібітори DDP-4, і їм часто доводиться вводити інсулін протягом декількох місяців.

• Постраждалі: дев'ять-20 відсотків

• типовий вік при початковому діагнозі: Від 45 до 65 років

• Вага: Нормальна вага до трохи зайвої ваги

• метаболічний контроль: погано

• власне виробництво інсуліну в організмі: низький

• Аутоімунні антитіла: Ні

У пацієнта є підвищений ризик пошкодження сітківки та Метаболічний дисбаланс кетоацидоз. При необхідності слід призначити інсулін; звичайна перевірка очей здається корисною.

Тяжкий аутоімунний діабет: пізній тип 1 часто не помічають

Крім того, дослідники визнали курс, який був відомий у спеціалізованих колах вже чверть століття ЛАДА відомо: діабет 1 типу, який спалахує лише у зрілому віці. Це також здебільшого вражає молодих людей, які майже не мають зайвої ваги, але мають дуже високий рівень цукру. Крім того, у цих пацієнтів у крові є антитіла GAD. Вони дають лікарям ознаки того, що імунна система атакувала бета-клітини. Виробництво інсуліну у них відповідно низьке. "Сьогодні цим пацієнтам часто дають неправильний діагноз", - говорить Галлвіц, заступник медичного директора клініки діабетології, ендокринології та нефрології університетської лікарні Тюбінгена. Згідно з нещодавнім дослідженням з Великобританії, це стосується кожного п’ятого, якому спочатку поставили діагноз: діабет 2 типу старше 30 років. Характерно, що пацієнти стають інсулінозалежними протягом короткого періоду часу.

"Ми можемо в майбутньому сказати пацієнтам перших двох груп з обмеженим виробленням інсуліну, що втрата ваги їм не буде особливо корисна", - підозрює діабетолог Роден. Поки що лікарі радили тим, хто постраждав, у яких на стегнах навіть на кілька кілограмів більше, ніж рекомендували, схуднути. У дослідженнях, які доводять позитивний ефект схуднення, завжди є група хворих на цукровий діабет, у яких не можна впливати на перебіг захворювання навіть за умови суворої дієти. "Я не був би здивований, якщо подальші дослідження покажуть, що це саме ті пацієнти з дефіцитом інсуліну, для яких ми можемо мало досягти завдяки зміні способу життя", - говорить Роден.

Постраждалі: від п’яти до 15 відсотків
спочатку типовий вікдіагноз: Від 30 до 70 років
Вага: Нормальна вага або трохи надмірна вага

метаболічний контроль: погано
власний інсулін в організмівиробництво: низький
Аутоімунні антитіла: Так

Пацієнти потребують і мають інсулін протягом короткого періоду часу підвищений ризик кетоацидозу - серйозне порушення метаболізму, що загрожує життю без лікування.

Тяжкий діабет з напруженою інсуліновою стійкістю: попередження, ризик!

Інший тип викликає особливе занепокоєння у фахівців: пацієнти часто хворіють лише в пізньому зрілому віці, і тоді вони вже мають надмірну вагу. Ваш тривалий рівень цукру в крові трохи підвищений. Але, як виявляють надзвичайно високі вимірювання інсуліну натще, підшлункова залоза працює на межі. Весь обмін речовин настільки насичений глюкозою та інсуліном, що клітини відмовляються більше переробляти цукор. Дослідники говорять про "важкий інсулінорезистентний діабет".

Організм перетворює надлишок глюкози в жир і зберігає його в печінці. Частка людей з безалкогольною жирною печінкою у цій групі відповідно висока. "Це особливо заблудне захворювання", - попереджає дослідник метаболізму Роден. "Це збільшує ризик цирозу печінки та раку печінки, але не помітно протягом дуже довгого часу".

Нещодавно Роден та його колеги виявили високий рівень жиру в печінці у пацієнтів, перевіряючи шведське дослідження за даними німецького дослідження діабету. Вони змогли підтвердити, що судини також страждають від високого вмісту цукру в крові. Кількість пошкоджень нирок збільшується у постраждалих, як і ризик серцево-судинних захворювань. Хоча в основі хвороби лежить інсулінорезистентність, майже кожен другий шведський пацієнт цієї групи отримував метформін - препарат, який робить клітини більш сприйнятливими до інсуліну. Крім того, пацієнту можуть допомогти щадні нирки ліки та суворий контроль артеріального тиску.

• Постраждали: одинадцять до 17 відсотків
• типовий вік при початковому діагнозі: Від 55 до 75 років
• Вага: дуже надмірна вага

• метаболічний контроль: помірний
• власне виробництво інсуліну в організмі: високий
• Аутоімунні антитіла: ні

Ця група пацієнтів має високий ризик ураження нирок або один Жирна печінка. Можливими терапевтичними підходами можуть бути: зниження інсулінорезистентності, наприклад Б. з метформіном, захист нирок інгібіторами SGLT2, сильне зниження артеріального тиску.

Помірний надмірна вага та діабет у дорослих: Менше - це більше?

У двох інших групах вчені зареєструвались більше як одна легкий перебіг захворювання. Серед них є люди з надмірною вагою, які все ще перебувають на ранніх стадіях захворювання. Однак найбільшу групу становлять літні діабетики, діабет яких також зазвичай розвивається повільно.

Помірний курс дає лікарям і пацієнтам час нормалізувати рівень цукру в крові спочатку за допомогою заходів способу життя та відповідних ліків. "Я можу уявити, що, зокрема, про легкі форми може продовжувати піклуватися сімейний лікар", - говорить діабетолог Галлвіц. "Можливо, нам більше не доведеться так уважно стежити за пацієнтом, тоді як ми можемо лікувати важкі форми більш інтенсивно", - каже Груп.

Постраждали: близько 45 відсотків
типовий вік при початковому діагнозі: Від 60 до 75 років
Вага: Трохи зайва вага

• метаболічний контроль: помірний
• власне виробництво інсуліну в організмі: помірний
• Аутоімунні антитіла: ні

У цій групі пацієнтів Позитивний вплив на рівень цукру в крові при зміні способу життя та Знизити ризик вторинних захворювань.

П’ять нових підгруп можна відокремити одна від одної, використовуючи лише кілька виміряних значень. Але за цим криються, мабуть, дуже різні моделі захворювання. Щоб довести це, Груп та його колеги дослідили, які гени захворювання є активними у відповідних групах пацієнтів. Наприклад, генний варіант, який зазвичай зустрічається при жировій хворобі печінки, був активним у пацієнтів із сильною стійкістю до інсуліну, але не у пацієнтів із діабетом із надмірною вагою, хоча обидві групи мають схожу тенденцію до ожиріння. "Це підтверджує нашу тезу про те, що хвороба по-різному розвивається в групах", - каже Груп.

Ще багато чого потрібно зробити, перш ніж нова класифікація буде впроваджена на практиці. Подальші дослідження повинні показати, які ліки та які обстеження є особливо ефективними в якій групі. Крім того, деякі відповідні вимірювані значення, такі як антитіла до GAD та значення інсуліну натощак, не збираються регулярно в Німеччині, оскільки до цього часу вони оплачувались медичним страхуванням лише в дуже конкретних випадках. "Отже, процедура класифікації поки що неможлива“, Судді діабетолог Галлвіц. Як тільки стає ясно, яка стратегія допомагає якій групі пацієнтів найкраще, вимірювання має сенс. В даний час вчені намагаються переглянути оцінку вже завершених досліджень. Кілька тижнів тому британські дослідники діабету ретроспективно визначили, до якої підгрупи належали суб'єкти двох великих досліджень наркотиків. Роблячи це, вони виявили, що інша стратегія терапії була більш успішною в кожній групі.

Навіть якщо пройде деякий час, перш ніж з’являться нові результати дослідження, діабетолог Роден не хоче втрачати час. "Ми вже розглядаємо можливість запровадження цієї класифікації в нашій клініці", - говорить він. Оскільки навіть сьогодні знання різних типів прогресування можуть допомогти лікарям більше уваги приділяти індивідуальним ризикам пацієнта.

Це скорочена версія. Повний текст ви знайдете у "Фокус-Діабет" Здорове серце "04/2019 - у вигляді друкованого видання чи у цифровому виданні.