Облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок; Журнал «Гален»

Доктор Оана М. Станчіу, лікар-резидент з питань геріатрії та геронтології,

нижніх

Лікарня хронічних хвороб „Св. Лука ”, Бухарест

Артеріопатія нижніх кінцівок (АОМІ) - це хронічне, прогресуюче, вікове захворювання судин. У більшості випадків безсимптомні форми залишаються недостатньо діагностованими. Раннє виявлення та лікування облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок відіграє важливу роль у профілактиці ампутації та спричинених нею інвалідності, захворюваності та смертності.

Ключові слова: атеросклероз, кульгавість, індекс гомілковостопного суглоба, серцево-судинний ризик

Хронічна облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок прогресує і тісно пов’язана з віком. Дуже часто безсимптомні форми залишаються недостатньо діагностованими. Рання діагностика та лікування відіграють важливу роль у запобіганні ампутації та інвалідності, захворюваності та смертності.

Ключові слова: атеросклероз, кульгавість, гомілково-плечовий індекс, серцево-судинний ризик

Облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок (АОМІ) - це хронічний судинний стан, тісно пов’язаний з віком. Він має підвищену поширеність серед серцево-судинних захворювань атеросклеротичної причини, посідаючи третє місце після ішемічної хвороби серця та інсульту. Стеноз просвіту судин та місцева ішемія - пізні прояви цього прогресуючого стану [1]. Діагноз AOMI вважається ускладненням системного атеросклерозу. Раннє виявлення цього стану може зменшити тяжкість та ризик ампутації однієї або обох нижніх кінцівок.

Атеросклероз - це системне захворювання, яке зачіпається у 90% випадків облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок. Інші незвичайні судинні синдроми становлять близько 10% від загальної кількості випадків [2]. Атеросклеротичні ураження артеріальних судин бувають мультифокальними, дисемінованими та прогресуючими. Вони складаються з пластинок з ліпідним ядром, центральної сполучної тканини, макрофагів та гладком’язової тканини, покритих фіброзною тканиною. Наліт атероми зазвичай знаходиться в місцях з’єднання або проксимальних сегментів великої та середньої артерій [3].

Епідеміологія

Атеросклеротичне судинне захворювання, яке вражає нижні кінцівки, є однією з найпоширеніших причин захворювання периферичних судин і може призвести до періодичної кульгавості, виразки або гангрени. Захворюваність на AOMI поступово зростала протягом останніх десятиліть [4]. Залежно від ступеня тяжкості, артеріопатія нижніх кінцівок може бути безсимптомною або симптоматичною - періодична кульгавість, діагностована неінвазивними методами, або ішемія однієї або обох нижніх кінцівок.

Серцево-судинні фактори ризику та облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок

Фактори ризику артеріопатії нижніх кінцівок - це ті самі основні фактори ризику інсульту або ішемічної хвороби серця. Це часто трапляється у людей похилого віку, і ризик розвитку цього стану зростає кожні 10 років [5]. Основні фактори ризику серцево-судинної системи, такі як куріння, дисліпідемія, гіпертонія, діабет, відповідають приблизно за 80-90% серцево-судинних захворювань [6].

Вік залишається основним фактором ризику виникнення артеріальних захворювань, що стелють нижні кінцівки. Приблизно у 35% людей у ​​віці від 60 до 65 років діагностують періодичну кульгавість.

Поширеність AOMI, як симптоматичної, так і безсимптомної, збільшується серед чоловіків. У випадку людей похилого віку поширеність однакова як у жінок, так і у чоловіків. Однак важкі форми AOMI мають підвищений рівень захворюваності серед чоловіків [7].

У курців до семи разів частіше розвивається AOMI порівняно з некурящими. Відмова від куріння зменшує ризик облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок. Також серед курців збільшується рівень ампутації кінцівок та смертність.

дисліпідемія

Підвищені значення загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності - холестерину ЛПНЩ, тригліцеридів та знижені значення ліпопротеїдів високої щільності - холестерину ЛПВЩ пов'язані з високою серцево-судинною смертністю. Незалежними факторами ризику, що сприяють розвитку AOMI, є загальний холестерин, ЛПНЩ - холестерин, тригліцериди та ліпопротеїни (а) [8].

Гіпертонія

Ризик AOMI подвійний у пацієнтів з високим кров'яним тиском. Однак значення високого кров'яного тиску у розвитку захворювання не є важливішим за інші фактори ризику серцево-судинної системи, такі як діабет або куріння.

Цукровий діабет

Цукровий діабет є фактором ризику як якісно, ​​так і кількісно. Підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну пов’язаний із приблизно 25% ризиком розвитку AOMI. Порушення артерій нижніх кінцівок є типовим і часто супроводжується мікроангіопатіями та невропатіями, які уповільнюють реакцію на інфекції або загоєння.

Запальні маркери

У пацієнтів з діагнозом артеріопатія нижніх кінцівок було показано, що маркери запалення можуть бути прогностичними маркерами при виникненні серцево-судинної події. Підвищений рівень фібриногену може спостерігатися у пацієнтів з AOMI. Дані літературних джерел показали, що наявність підвищених значень фібриногену свідчить про порушення мікроциркуляції. Цей стан пов’язаний із симптомами, що виникають при періодичній кульгавості.

Симптоми та ознаки

Облітеруюча артеріопатія нижніх кінцівок викликає періодичну кульгавість, біль у нижніх кінцівках та дискомфорт у ході.

Відповідно до класифікації Лерише - Фонтена, AOMI класифікується у чотири стадії та має прогностичне значення, сприяючи встановленню лікування [9].

  • I стадія характеризується відсутністю симптомів. Найчастіше стан виявляється випадково, після клінічного обстеження.
  • II стадія, яку також називають ішемією вправ, поділяється на дві підгрупи. II стадія включає пацієнтів з кульгавістю, яка відбувається на відстані більше 200 метрів. Етап IIb відноситься до пацієнтів із кульгавістю, яка виникає на відстані ходьби менше 200 метрів і запобігає розвитку щоденної діяльності.
  • III стадія біль з’являється в стані спокою і покращується у спадному положенні.
  • IV стадія - це остання стадія, при якій біль з’являється в стані спокою, не покращується в спадному положенні і викликає важливі трофічні розлади.

Ще однією клінічною стадією облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок є класифікація Резерфорда, яка розділяє цей стан на чотири ступені та шість категорій [10], наступним чином:

  • Категорія 0: безсимптомно
  • Категорія 1: легка кульгавість
  • Категорія 2: помірна кульгавість
  • Категорія 3: важка кульгавість
  • Категорія 4: ішемічний біль у стані спокою
  • Категорія 5: незначна втрата тканин
  • Категорія 6: великі втрати тканин

Діагностичний

Огляд пацієнта з періодичною кульгавістю повинен включати ретельну перевірку нижніх кінцівок та спостереження за змінами температури та кольору шкіри, зменшенням або відсутністю периферичного артеріального пульсу, трофічними порушеннями. Зазвичай такі симптоми, як біль і дискомфорт при ходьбі, викликають підозру на AOMI. Однак серед літніх людей це недостатньо діагностований стан через сидячий спосіб життя або нетипові прояви.

Лабораторні дослідження

Ряд лабораторних досліджень, таких як ліпідний профіль та функція нирок, може припустити безсимптомну облітеруючу артеріопатію нижніх кінцівок.

Вимірювання індексу гомілковостопного суглоба

Вимірювання індексу гомілковостопного суглоба (IGB) - це неінвазивний, першокласний, недорогий метод діагностики, який підтверджує діагноз AOMI. Обчисліть відношення систолічного артеріального тиску в гомілковостопному суглобі до систолічного артеріального тиску в руці. Часто безсимптомним пацієнтам діагностують після фізичного огляду, відсутності периферичного пульсу або отримання низьких значень індексу glen-arm. Захворювання периферичних артерій визначається низьким коефіцієнтом IGB (≤0,9 мм рт.ст.). Частота AOMI у людей у ​​віці 55-74 років становить близько 10% [11].

Оцінка зображення

Для оцінки AOMI рекомендуються наступні візуалізаційні дослідження:

1. Ангіографія є стандартним критерієм встановлення діагнозу облітеруючої артеріопатії нижніх кінцівок. Рекомендується проводити такий тип обстеження людям, які потребують хірургічних досліджень.

2. Магнітно-резонансна ангіографія використовується для візуалізації оцінки AOMI. Однак для отримання сугестивних зображень необхідно завершити комп’ютерну томографію.

3. Дуплексна кольорова ультрасонографія оцінює стан пацієнта з облітеруючою артеріопатією нижніх кінцівок та надає інформацію про гемодинаміку. Це неінвазивний метод і не вимагає введення контрастної речовини.

управління

Лікування пацієнтів з періодичною кульгавістю спрямоване на полегшення симптомів шляхом контролю серцево-судинних факторів ризику та фармакологічного лікування. Якщо ці консервативні методи не мають сприятливого результату, рекомендується ендоваскулярне лікування [12].

Управління серцево-судинними факторами ризику:

  • Кинути палити
  • Виконуйте регулярні вправи
  • Контроль ліпідного профілю, гіпертонії та діабету.

фармакотерапія

Наступна лікарська терапія рекомендується для лікування AOMI:

  • Антиагреганти, рекомендована доза - 75-325 мг на добу аспірину або 75 мг клопідогрелю на день. Рекомендується для зменшення ризику серцево-судинних подій (інфаркт міокарда, інсульт) у пацієнтів із симптоматичною АОМІ
  • Статини (наприклад, симвастатин, аторвастатин) для досягнення цільового значення холестерину ЛПНЩ ≤ 100 мг/дл. Лікування статинами може полегшити симптоми кульгавості.

Крім того, оптимальний контроль значень артеріального тиску є важливим при лікуванні цієї патології, оскільки високі показники артеріального тиску сприяють розвитку атеросклерозу, що спричиняє серцево-судинну подію. Для полегшення симптомів кульгавості вводять пентоксифілін 1200 мг на день або цилостазол 200 мг на день. Ці речовини сприяють оксигенації тканин, збільшують приплив крові до уражених регіонів [13].

реваскуляризація

В даний час реваскуляризація є хірургічною процедурою, рекомендованою для пацієнтів, які мають важкі прояви і не реагують на неінвазивне лікування. Хірургічне лікування пацієнтів з періодичною кульгавістю спрямоване на полегшення симптомів, запобігання ампутації та лікування виразки.