ОЦІНКА АПГАРА - ЧИНАЄ ДІЙСНУЄ ПІСЛЯ 60 РОКІВ; Журнал «Гален»

Доктор Адріана Дан

Неонатолог первинної ланки

Лікарня швидкої допомоги Бухарестського університету

При інтерпретації оцінки за шкалою Апгара значення, рівні 8 або більше, вважаються нормальними, 7 відповідає тимчасовому апное (також зване пренатальна гіпоксія легкого ступеня або I ступеня), значення 4,5,6 характеризують середню або перинатальну гіпоксію ІІ ступеня та значення 3 або менше позначає важку перинатальну гіпоксію або ступінь III (яку деякі автори називають асфіксією). (1).

В останні роки виникають підозри щодо корисності оцінки Апгар. Це частково пов’язано з тим, що дослідження показали, що його не можна використовувати для довгострокового неврологічного прогнозу новонароджених, а, з іншого боку, тому, що в деяких ситуаціях він використовувався неправильно як єдиний елемент діагностика асфіксії новонароджених (2). Крім того, тривалий час оцінка Апгара на 1 хвилині вважалася основою для рішення про реанімацію новонародженого; Чинні норми, прийняті та застосовуються на міжнародному рівні з точки зору часу та засобів реанімації новонароджених, стверджують, що реанімація новонародженого повинна розпочатися протягом 1 хвилини, як тільки буде помічено, що новонароджений не може ефективно дихати, щоб забезпечити адекватний пульс. Патофізіологія показала, що патологічний процес із наслідком задушення новонародженого може розпочатися ще внутрішньоутробно і, отже, почекати 1 хвилину, щоб оцінити новонародженого та розпочати реанімацію, збільшує ризик пошкодження мозку та неврологічних наслідків. (3)

Оцінка за шкалою Апгар призначається всім новонародженим, незалежно від ваги при народженні та терміну вагітності. Але оскільки деякі елементи, що враховуються при обчисленні балів за шкалою Апгара, такі як тонус, колір та реактивність, частково залежать від фізіологічної зрілості новонародженого, недоношені діти мають нижчі показники за шкалою Апгар, не обов’язково страждаючи гіпоксією. На одній хвилині життя показник Апгара становить 0-3 у приблизно 57% всіх недоношених дітей віком до 1500 г та лише 5% усіх новонароджених з вагою понад 3000 г. Лише 4% немовлят із низькою вагою мають оцінку 9 або 10, тоді як у доношених новонароджених цей показник перевищує 50%. (1). Іншими факторами, що впливають на значення шкали Апгара, є: пригнічення дихання внаслідок анестетиків, наданих матері, акушерські травми, вроджені вади, інфекції, гіпоксія, гіповолемія. (2).

Ця стаття має на меті огляд дійсності та корисності оцінки за шкалою Апгар сьогодні, більш ніж через півстоліття після її створення, враховуючи, що розвиток медицини та медичні дослідження в цей період призвели до значного прогресу в цій швидкості. виживання дуже молодих/незрілих новонароджених, а норми реанімації новонароджених постійно коригуються.

Матеріал і метод
Ми провели ретроспективне дослідження в пологовому відділенні лікарні швидкої допомоги Бухарестського університету на 3468 живих новонароджених, госпіталізованих до нашого відділення в 2014 році. Структура аналізованої групи складала 3101 доношених новонароджених (89,5%) та 367 недоношених дітей (10,5%). За ступенями недоношеності їх розподіл був таким:
- передчасний сорт I (2000-2500г) - 209 (56,9%)
- недоношена II ступінь (1500г-200г) - 91 (24,79%)
- недоношена III ступінь (1000-1500г) - 46 (13,35%)
- недоношений IV клас (менше 1000 г) - 21 (5,72%)

Із загальної кількості новонароджених 996 (28,7%) народилися природним шляхом і 2472 (71,3%) шляхом кесаревого розтину.

Ми проаналізували листки спостережень за новонародженими і відзначили оцінку за шкалою Апгара на 1 та 5 хвилинах для кожного пацієнта та спробували знайти кореляцію між цим та гестаційним віком, типом пологів (вагінальне проти кесаревого розтину) та смертністю новонароджених.

Результати
Із загальної кількості новонароджених їх кількість 156 (4,5%) представлена середньою перинатальною гіпоксією (оцінка Апгара 4,5,6) через 1 та/або 5 хвилин та кількістю 54 (1,5%) виявили важку перинатальну гіпоксію (ІІІ ступінь) з оцінкою Апгара ≤3. За статтю розподіл був майже рівним, з незначним переважанням участі чоловіків - 55, 7% хлопчики і 44,3% дівчата, в першому випадку і 53,7% хлопчики і 46.3 дівчата в іншому випадку.

Порівняно з великим періодом вагітності їх було 69 (44,2%) легка/середня перинатальна гіпоксія у доношених новонароджених та 87 (55,7%) у недоношених дітей. Сильна перинатальна гіпоксія була виявлена у 8 років (14,3%) новонароджені в термін і 48 (85,7%) передчасний.

Залежно від способу народження, розподіл випадків з гіпоксією становив: 114 випадків (54,3%) у новонароджених, витягнутих із кесаревого розтину (гіпоксія 90 ступеня I - 78,9% і гіпоксія ІІ та 23 ступеня ІІІ ступеня - 21,1%) та 96 (45,7%) у новонароджених вагінально (66 гіпоксія першого ступеня - 68,7% і гіпоксія ІІ та 30 ступеня III - 31,3%).

Смертність новонароджених у досліджуваній групі становила 1,03% (36 смертей із загальної кількості 3468 живонароджених). Важливо зазначити, що 31 з них були недоношеними (за гестаційним віком), що відповідає відсотку 86,1% передчасні та 5 (13,9%) доношені новонароджені. Залежно від ступеня недоношеності ситуація смертності така:
- передчасний ступінь I - 3/209 (1,43%)
- передчасний ступінь II - 3/91 (3,29%)
- передчасний ступінь III - 15/46 (32,6%)
- недоношений IV клас - 10/21 (47,6%)

За винятком двох випадків, новонароджених доношених макросом та недоношених дітей першого ступеня, усі померлі новонароджені страждали на середню або важку перинатальну гіпоксію (94,4%).

Із загальної кількості смертей кількість новонароджених з оцінкою Апгара становила 3 1 1 на хвилину 25/36 випадків (69,4%), Апгар 4,5,6 - 9/36 справ (25%) та Апгар ≥7 - 2 /36 справ (5,6%)

Беручи до уваги значення балів за шкалою Апгара через 5 хвилин, померлі новонароджені мали: бал за шкалою Апгар ≤3 -13/36 справ (36,1%), Оцінка Апгар 4, 5,6 - 17/36 справ (47,2%) та шкала Апгара ≥ 7 - 6/36 новонароджені (16,6%).

Із загальної кількості 156 випадків з діагнозом середньої перинатальної гіпоксії (Апгар 90% лише через кілька хвилин (від 2 до 10 хвилин) після затискання пуповини (8), що викликає питання про значущість оцінки Апгара через 1 хвилину.

У 2010 році Американська педіатрична асоціація (PAA) у своїх рекомендаціях щодо реанімації видала рекомендацію досягти цільового насичення 60-65% за 1 хвилину, 65-70% за 2 хвилини, 70-75% за 3 хвилини, 75-80 % кожні 4 хвилини, 80-85% кожні 5 хвилин та 85-95% кожні 10 хвилин. У тому ж році Міжнародний комітет з реанімації зв’язку (ILCOR) вніс зміни до керівництв щодо реанімації новонароджених, пояснивши, що „для доношених дітей, які реанімуються з періодично позитивним тиском, 100% введена концентрація кисню не надає жодної переваги реанімації. атмосферного повітря і призводить до збільшення тривалості до появи першого вдиху або першого крику »(8).

В недавньому дослідженні, яке вивчало рівень кисню, вказаний при реанімації недоношених дітей, порівняння між двома групами новонароджених до 32 тижнів вагітності, які отримували деякі FiO2> 50% та інші FiO2 Журнал «Гален»: