Охорона праці, вигорання, порушення опорно-рухового апарату Яке місце для лікаря первинної ланки
резюме
Вступ
Незважаючи на старіння населення, з яким стикаються лікарі первинної медичної допомоги, понад 60% франкомовного населення у працездатному віці 1 року, і тому, ймовірно, звернутися до лікаря. Отже, аспекти охорони праці становлять важливу проблему охорони здоров'я громади, з якою може зіткнутися MPR.
Лікарі первинної ланки: особливо стурбовані станом здоров'я праці
У 2009 р. Institut universitaire romand de santé au travail (IST) провів опитувальне дослідження, яке мало на меті визначити спосіб, яким відомі лікарі стикалися з аспектами гігієни праці. З 445 опитаних PRM, які працювали у франкомовній Швейцарії, це дослідження показало, що вони вважають, що в середньому близько 15% нових діагнозів, поставлених у їх пацієнтів, пов'язані з роботою. 2 Незважаючи на те, що це оцінки, а стандартні відхилення великі, зазначається, що порівняно з іншими спеціалістами, які потенційно стикаються із захворюваннями, пов'язаними з роботою, ця частка є високою. Насправді алергологи, дерматологи, лор-спеціалісти та пульмонологи оцінюють цей показник менше 10%. 2 Більше занепокоєння мали б лише психіатри (16%) та ревматологи (21%).
Патології, пов’язані з роботою, в основному впливають на психіку та опорно-руховий апарат
За рідкісними винятками (13%), ЛПМ в той чи інший час занепокоєна психологічною проблемою, пов’язаною з роботою їх пацієнта. 2 Майже у половини (42%) з них були проблеми з опорно-руховим апаратом (РСЗ), що вражають кінцівки або кінцівки (завжди пов'язані з роботою пацієнта), і більше 90% страждали на біль у спині. 2 Ці цифри узгоджуються з даними, отриманими з інших промислово розвинених країн 3, і показують, що ПРЗ мають відігравати важливу роль у питаннях охорони праці. Дуже часто вони стоять на передньому краї серед захворювань, пов’язаних з роботою, і стикаються з ними задовго до того, як спеціалісти з трудової медицини (їх мало в Швейцарії або навіть відсутні для багатьох працівників). 4,5 Крім того, ЛМП також відіграють центральну роль у реінтеграції, і більше половини з них повідомляють, що вони "часто або дуже часто" стикаються з проблемами повернення до роботи своїх пацієнтів. 2
Особливості ведення mpr патологій, пов’язаних з роботою
Як ця роль перекладається на їх практику? Тут знову ж таки вищезазначене дослідження дає деякі відповіді, говорячи нам, що 63% франкомовних PRM вже зв’язалися з роботодавцем або що 62% з них вже заявляли хоча б раз про професійне захворювання. 2 Однак зазначимо, що половина (52%) ЛМП ніколи не зверталися до лікаря-професіонала, і що лише 5% вже заявили про понад десять професійних захворювань протягом своєї кар'єри. 2
Наступні дві клінічні віньєтки ілюструють дві патології, пов’язані з роботою, з якими часто стикаються MPR. Їх коментують та пропонують орієнтири для керівництва клінічною практикою.
Вигорання або синдром вигорання
Ескіз 1
Пані Б., 52 роки, радиться з вами щодо рецепта снодійних. Вона каже, що у неї є легкі проблеми із засинанням через наявність галасливого ресторану біля її будинку. Ви знаєте пані Б. сім років, і вона рідко бачиться з вами через її звичайне міцне здоров’я. Однак ви вже отримали її за подібним проханням півроку тому перед поїздкою до Єгипту, де "вона боялася, що не може заснути".
Що таке вигорання ?
Навіть якщо цей термін дедалі частіше використовується в пресі та серед широкої громадськості, щоб викликати аспекти, пов'язані з професійним вигоранням, нозографія вигорання не дозволяє досягти консенсусу в літературі. 6 Насправді це стосується стану (діагностика Z73.0 у МКБ-10), а також процесу, що не має діагностичних характеристик.
На семіологічному та діагностичному рівнях це спектр змін емоцій, сприйняття та поведінки, які іноді можуть охоплювати критерії розладу адаптації або депресивного розладу. Маслах та Джексон інтегрували їх у тривимірну модель, поєднуючи: 1) емоційне виснаження; 2) деперсоналізація та 3) зниження суб’єктивних показників (табл. 1). Інструмент для вимірювання вигорання - Інвентар вигорання Маслаха (MBA) - заснований на цій моделі і використовується донині широко. 7
У розумінні, приєднаному до процесу, вигорання виникає внаслідок стану хронічного стресу, тобто "коли існує дисбаланс між сприйняттям людиною обмежень, накладених її оточенням, і сприйняттям того, що вона має ресурси для боротися з цим »згідно з визначенням стресу, даним Європейським агентством з безпеки та гігієни праці (EU-OSHA). 8 Ця концепція вписується в інтеракціоністське розуміння стресу на роботі, зокрема транзакційну модель Лазара та Фолькмана. 9 У цьому контексті стрес насамперед відображає динаміку взаємодії між професійними вимогами та психологічними ресурсами людини (рисунок 1).
Які фактори ризику вигорання ?
Основні фактори ризику стосуються детермінант професійного середовища та психічного функціонування.
На професійному рівні мова йде перш за все про аспекти, пов'язані з навантаженням, організацією та значенням, що надається роботі. 10 Сюди входять відсутність автономії, визнання та соціальної підтримки (колегами та начальством), а також ціннісні конфлікти (Таблиця 2).
Що стосується окремих аспектів, різні риси особистості пов'язані з підвищеним ризиком вигорання. 11,12 До них належать, серед іншого, схильність до перфекціонізму, ідеалізму чи песимізму, а також тривожний характер або відсутність напористості.
Яке покриття у лікаря первинної ланки ?
Першим кроком є підтвердження діагнозу та переконання у відсутності соматичних захворювань. Тому історія повинна бути обережною і включати професійний компонент, призначений для виявлення професійних вимог. На цьому етапі можуть бути корисними різні інструменти самооцінки, зокрема онлайн-опитувальник для самооцінки, доступний на веб-сайті www.stressnostress.ch.
Після підтвердження контексту вигорання початковий етап допомоги повинен дозволити перервати цикл стресу. Залежно від випадку, для цього може знадобитися непрацездатність та призначення анксіолітика, заспокійливого або антидепресанту. Іноді доводиться тимчасово поєднувати два або навіть три з цих препаратів, щоб розірвати стрес-цикл.
Інша частина лікування спрямована насамперед на відновлення дієздатності, що дозволяє пацієнту залишатися в ситуації, щоб скористатися нею. 13 У цій перспективі слід дослідити як професійні, так і особисті виміри. Отже, роль MPR полягатиме у підтримці, в описовому вимірі, роздумів свого пацієнта про елементи, які сприяють вигоранню, з метою визначення шляхів для дій. У цій роботі кілька терапевтичних інструментів дають змогу зрозуміти особисті аспекти, зокрема терапію, зосереджену на тілі (наприклад, когнітивно-поведінкову терапію також можна використовувати, але у співпраці з колегами-психіатрами).
Навіть якщо до професійних аспектів важче отримати доступ до MPR, не слід ними нехтувати. Дійсно, мультимодальна допомога, поєднуючи особисті та професійні втручання, є більш ефективною, ніж дії, обмежені одним із цих рівнів. 14.15
Як підійти до професійних аспектів і розглянути можливість повернення до роботи ?
Перспектива повернення на роботу повинна складати ранню частину процесу догляду та швидко обговорюватися з пацієнтом. У цьому сенсі терапевтичне спостереження має бути спрямоване на підготовку та підтримку процесу повернення до роботи шляхом сприяння трансформації професійного досвіду. Тому завдання полягає у дослідженні та визначенні з пацієнтом втручань, які можуть підтримати його як щодо особистих, так і професійних факторів вигорання.
Таким чином, на додаток до вищеописаних аспектів особистої гігієни, часто доречно визначити з пацієнтом коригування рамок та професійних вимог, які можуть зменшити ризик рецидиву. За необхідності ці елементи можуть бути надані роботодавцю для вивчення можливості їх застосування.
Хоча MPR може іноді втручатися самостійно на цьому етапі, деякі зовнішні партнери також можуть підтримати процес повернення до роботи. Таким чином, професійний лікар (від роботодавця чи інституту) та страхування на випадок інвалідності (ШІ) можуть виявитися цінними ресурсами.
У цьому контексті з роботодавцем можна обговорити декілька способів, щоб підтримати стан здоров’я та працездатність пацієнта. Модифікація (тимчасова або постійна) технічних характеристик або управління може, зокрема, розглядатися як частина ефективного або терапевтичного відновлення (тобто без будь-яких вимог щодо ефективності). План підтримки відновлення може при необхідності формалізувати ці елементи. Крім того, впровадження коучингу або оцінка навичок також може обговорюватися, а іноді і підтримуватися ІА.
Повернутися до клінічної мініатюри 1
Порушення з боку опорно-рухового апарату верхньої кінцівки
Ескіз 2
Пані С., 42 роки, одружена з двома дітьми, бачиться з вами через біль у правому передпліччі, який розвивається вже п’ять тижнів. Вона три роки працювала на 80% у банку в "Центрі обслуговування клієнтів", який обробляє поштові платіжні доручення клієнтів.
Ці болі, які спочатку з'явилися лише до кінця її пологів і зникли наступного дня, постійні вже два тижні. Також пацієнтка згадує про втрату сили в правій руці і нещодавно впустила піднос. Вона запитує, чи це професійна хвороба.
Клінічне обстеження узгоджується з епікондилітом правого та довгим тендонітом розгиначів пальців.
Ви призначаєте знеболювальне лікування з п’ятьма вихідними днями і рекомендуєте уникати найболючіших процедур. Ситуація покращується через п’ять днів, і місіс С. повертається до роботи на 50%. Відновлення проходить добре, і через два тижні воно збільшує свою швидкість до 80%. Все продовжує йти добре протягом декількох днів, але в кінці тижня біль починається знову з іррадіацією в плече.
Що таке опорно-руховий апарат верхніх кінцівок ?
Це група захворювань, які вражають сухожилля, м’язи та зв’язки, а також пов’язані з ними нервові структури: зап’ястковий канал, епікондиліт, тендиніт, тендовагініт, бурсит тощо Нерідкі випадки, коли їх пов’язують з роботою. Незважаючи на це, у Швейцарії мало хто із ССЗ верхніх кінцівок приймається страховими компаніями як професійне захворювання, оскільки вони не відповідають критеріям, визначеним законодавством. Це передбачає, що якщо опромінення або хвороба відсутня у списку, встановленому Федеральною радою, 16 ця хвороба повинна бути в чотири рази більш поширеною серед розглянутої популяції порівняно із загальною сукупністю. Найбільш легко прийнятими випадками є крепітуючий тендовагініт та синдром зап’ястного каналу (особливо у чоловіків) при важких професіях, таких як будівництво. Це дві хвороби, які можна знайти у списку Федеральної ради.
Під терміном, пов’язаним із роботою, розуміють усі захворювання, спричинені або пропагувані, навіть частково, роботою пацієнта. Таким чином, існують МСД верхніх кінцівок, які спочатку не пов’язані з роботою, але які можуть стати такими, якщо біль зберігається і робота напружує структури, що вже ослаблені.
Різні МСД верхніх кінцівок мають кілька спільних характеристик: перевантажена область часто болюча і болюча на дотик, а певні дії та зусилля викликають біль. Можуть бути виявлені набряки та оніміння, а рухливість часто обмежена. Крім того, МСД верхніх кінцівок часто асоціюються з продромами: втома, дискомфорт, який зникає після одужання. Якщо, як у пані С., симптоми з часом погіршуються, діагностичні критерії МСЗ виконуються. Це не означає, що у всіх людей, які мають симптоми, розвивається клінічна РСЗ, але ризик розвитку цих людей у п’ять разів вищий, ніж у загальної популяції. 17 Механізми розвитку МСЗ не повністю зрозумілі. Домінуючою ідеєю є те, що надмірне використання опорно-рухового апарату за допомогою певних жестів більше не дає йому часу на відновлення між запитами. Коли заявляється MSD, біль дуже присутній і часто поширюється на сусідні структури. Навіть після відпочинку деякі випадки (близько 10%) можуть зайняти кілька тижнів або навіть років, і повне одужання не гарантується.
Поширеність опорно-рухових апаратів верхніх кінцівок
Згідно з п'ятим європейським опитуванням про умови праці, 55% швейцарських респондентів заявили, що протягом останніх 12 місяців у них боліли м'язи плечей, шиї або верхніх кінцівок. 18 Рокелаур та ін. 19 за допомогою професійних лікарів спостерігали за Францією 2685 працівників. Вони зрозуміли симптоми і поставили конкретні діагнози. У таблиці 3 показано поширеність обраних діагнозів.
Фактори ризику розвитку опорно-рухового апарату верхніх кінцівок
МСЗ представляють складне явище: кілька факторів ризику сприяють їх розвитку, діючи взаємодіючи один з одним. У таблиці 4 узагальнено відомі фактори ризику. Професійні фактори ризику помірні за частотою, тривалістю та інтенсивністю. 20 Вони не обмежуються жестами та позами, але також включають вплив холоду та вібрацій. Давно відомо, що психосоціальні фактори також можуть сприяти розвитку МСЗ. Стрес збільшує напругу м’язів, збільшуючи небезпеку надмірного використання. Посилання 20 аналізує ризиковані пози та жести. Найбільш постраждалими галузями економічної діяльності є харчові продукти (бійні, м'ясопродукти), швейні та швейні вироби, виробництво електротехнічних виробів, складальні заводи та робота перед екраном дисплея.
Щодо окремих факторів, у деяких захопленнях також є обмежувальні жести та пози. Цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, ожиріння та депресія пов'язані з МСЗ. Вік, тютюн та жіноча стать сприяють збільшенню ризику.
Яке покриття у лікаря первинної ланки ?
Загалом, міжнародні рекомендації пропонують продовжувати роботу та повсякденну діяльність, але уникати найболючіших жестів. Необхідно оцінити та врахувати професійні та індивідуальні фактори ризику. Рекомендації пропонують, у разі високих фізичних вимог на роботі, організувати аналіз робочої станції та адаптувати положення та діяльність. Важливо не забувати психосоціальні та організаційні фактори і при необхідності їх адаптувати. Повернення до роботи повинно відбуватися шляхом поступового збільшення рівня активності. Незважаючи на ці кроки, якщо проблема не буде вирішена через три місяці, слід розглянути мультидисциплінарну оцінку, особливо з психологічних аспектів. Коли інші співробітники також мають проблеми, рекомендується лікування у професійного лікаря, щоб оцінити умови праці та чи буде адекватним повідомлення про професійну хворобу.
У таблиці 5 наведено контрольний перелік 21 для оцінки фізичного навантаження в цілому та залежно від фізичної області проблеми. Якщо відповідь на одне або кілька запитань є позитивною, існує підвищений ризик, що проблема пов’язана з роботою. У такому випадку слід провести професійну оцінку робочої станції, щоб об'єктивувати навантаження (и).
Повернутися до клінічної мініатюри 2
Аналіз робочого місця ергономістом на прохання лікуючого лікаря показує, що пані С. виконує дуже повторювані жести верхньою правою кінцівкою, через те, що їй доводиться вводити форми в пристрій сканерного типу, перевірте екран дані та отримати форми. Під час цієї діяльності його лікоть постійно згинається на 90 °, і жест вимагає постійного обертання передпліччя (чергування пронації та супінації). Застосовувана сила не перевищує одного кілограма. Крім того, вона зазначає, що в її підрозділі зростає робоче навантаження через реструктуризацію та нового керівника.
Завдяки новому розташуванню обладнання, зокрема сканера, та введенню другого завдання для зміни навантаження, пані С. змогла поступово відновити початковий рівень активності (80%). Вона також навчилася краще варіювати свої жести та пози і робити необхідні перерви. Прийняття її керівником ергономічного аналізу та рекомендації спеціаліста з питань охорони праці сильно підтримали пані С.
Висновок
Практичні наслідки
> Лікарі первинної ланки (ЛМП) особливо стурбовані патологіями, пов'язаними з роботою, і їм належить ключова роль у їх догляді
> Найпоширенішими патологіями МПР є порушення опорно-рухового апарату (включаючи біль у хребті) та психічні розлади
> Ключовими моментами в лікуванні захворювань, пов’язаних з роботою, є: раннє визнання; ініціативне ставлення до роботодавця; адаптація робочого місця та співпраця зі спеціалістами з охорони праці