Оновлення астми та ХОЗЛ

ВК: життєва здатність вдиху;

Інші характеристики для набору типу ХОЗЛ тепер включені для досягнення багатовимірного фенотипування. Функція легенів продовжує відігравати важливу роль, але зараз інші важливі параметри результату, такі як контроль симптомів (рідкісна або часта задишка) та загострення (гостре погіршення при пероральному застосуванні кортикостероїдів або госпіталізаціях на рік).

На основі цієї класифікації (A, B, C, D) дається рекомендація щодо терапії (рис. 1). Основною метою лікування ХОЗЛ за допомогою медикаментозної терапії є бронходилатація із застосуванням β2-симпатоміметиків та/або антихолінергіків (табл. 4).

Таблиця 4: Терапія ХОЗЛ відповідно до GOLD (керівництво щодо ХОЗЛ) (AC = антихолінергічний)

Залежно від вибору терапії, пацієнту часто доводиться міняти інгалятори та інші допоміжні засоби. Найважливішою передумовою хорошої терапії є дуже хороша підготовка пацієнта до роботи з інгаляторами. Тільки тоді препарат може працювати оптимально.

З чого слід починати терапію ХОЗЛ на основі ліків?

Антихолінергічні засоби тривалої дії та симпатоміметики β2 тривалої дії порівнювались у кількох дослідженнях «голова до голови» [Buhl R, Dunn LJ, Disdier C та ін.: Сліпе порівняння 12-тижневого індакатеролу та тіотропію при ХОЗЛ. Eur Respir J. 2011; 38 (4): 797-803.]. Суттєвої різниці у функції легенів або якості життя не було.

Якщо монотерапії недостатньо, має сенс комбінована терапія, що складається з антихолінергічного та тривалої дії β2-симпатоміметика. У дослідженні Mahler DA та співавт. [Грудна клітка. 2012 р .; 67 (9): 781-788], пацієнтам із ХОЗЛ, які вже приймали тіотропій, вводили індакатерол або плацебо. Другий механізм дії симпатоміметика β2 тривалої дії мав додаткову користь.

Різні комбінації симпатоміметиків β2 із тривалою дією та антихолінергічних препаратів тривалої дії пропонуються і незабаром будуть доступні на ринку (табл. 5).

Таблиця 5: LABA, LAMA, ICS, що є на ринку та що принесе майбутнє?

Нові речовини для лікування ХОЗЛ

Дві антихолінергічні засоби збираються випустити:

Глікопіронію бромід (торгова назва Seebri Breezhaler ® Novartis, ймовірно, буде випущена в листопаді)

Інгалятор потрібно використовувати один раз на день вранці, оскільки глікопіроній діє протягом 24 годин. Набуває чинності протягом п’яти хвилин після використання. Найпоширенішими побічними ефектами є сухість у роті та шлунково-кишковий дискомфорт. У основному дослідженні [D’Urzo et al., Respir Res 2011; 12: 156] можна було б показати, що порівняно з плацебо, функція легенів у піку ОФВ1 та внизу ОФВ1 (наприкінці інтервалу дозування) покращилася на 100-150 мл, а фізична витривалість хворих на ХОЗЛ зросла на 21 відсоток через 21 день вдосконалений. У перші два дні після застосування симптоми поліпшились на 10 відсотків.

Порівняно з тіотропієм [безпосереднє дослідження Kerwin et al.: Am J Respir. Крит. Care Med.2012; 185: A2920] можна було б показати, що глікопіроній порівнянний з тіотропієм.

Бромід аклідинію (торгова назва Eklira Genuair ® та Bretaris Genuair ® сухий порошковий інгалятор по 60 одноразових доз по 400 мікрограмів кожна; за словами виробника Almirall, препарат з’явиться на ринку наприкінці року)

У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях [i.a. Джонс П.В.: Eur Respir J. 2012; 40 (4): 830-6.] Можна показати, що при введенні двічі на день клінічно значущого поліпшення обструкції дихальних шляхів протягом 24 годин і ранкові симптоми полегшуються порівняно з плацебо. У шестимісячному подвійному сліпому дослідженні фази III ATTAIN (аклідиній для лікування обструкції дихальних шляхів у хворих на ХОЗЛ), аклідіній значно покращив рівень ОФВ1 та пік ОФВ1 порівняно з плацебо, як і дихальний дистрес. Якість життя, специфічна для ХОЗЛ (виміряна за допомогою респіраторного опитувальника Святого Георгія), також значно покращилася порівняно з плацебо (- 4,6 бала), загострення відбувалися значно менше, а нічні та ранньоранкові симптоми ХОЗЛ були зменшені. Ефект починається приблизно через 30 хвилин. Задишка, кашель та задишка також покращувались у пацієнтів.

Інгібування PDE4 рофлуміластом (Daxas ®)

Інгібуючи фосфодіестеразу 4, розпад цАМФ блокується, що призводить до збільшення концентрації внутрішньоклітинного цАМФ. Це призводить до посилення подальшого каскаду сигналів, що в кінцевому рахунку призводить до гальмування запальних клітин, зменшення вивільнення медіаторів запалення та гальмування фіброзного ремоделювання в легенях.

Рофлуміласт застосовується при лікуванні ХОЗЛ для запобігання загострень. Поширеними побічними ефектами на практиці є діарея, нудота, блювота та втрата ваги.

В одному дослідженні втрата ваги при вищому ІМТ була більш вираженою, ніж при нормальному ІМТ. [Calverley PMA et al.: Lancet 2009; 374: 685-694].

Подальші дослідження показали, що речовина також позитивно впливає на пацієнтів із цукровим діабетом II типу [Wouters EFM et al.: J Clin Endocrionol Metab 2012; 97: Epub]. Значення HBA1c було значно знижено порівняно з плацебо. Тому рофлуміласт є варіантом терапії для діабетиків ІІ типу із зайвою вагою.

ХОЗЛ - Поточна рекомендація щодо терапії гострого загострення

Загострення ХОЗЛ - гострий трахеобронхіт, вірусний у 30% випадків, бактеріальний у 30% та невідомого походження в решті випадків. Типовими симптомами є кашель, мокрота, задишка, зменшення дихальних звуків та зниження газообміну.

Терапія загострення ХОЗЛ полягає насамперед у активізації застосування бронходилататорів. Один дає:

Симпатоміметики бета-2 1 - 2 затяжки кожні 10 - 15 хвилин

Антихолінергіки 1 - 2 затяжки кожні 10 - 15 хвилин

системні кортикоїди: 20-40 мг еквіваленту преднізолону на добу (макс. 14 днів)

Введення антибіотиків для збільшення об’єму мокротиння та нагноєння мокротиння

при необхідності теофіліну: 200 мг повільно внутрішньовенно, можливо з наступною безперервною інфузією

Поточна рекомендація щодо призначення антибіотиків

Керівництво Товариством хіміотерапії Пола Ерліха, Німецьким товариством пневмології та респіраторної медицини, Німецьким товариством інфекційних хвороб та мережею компетентностей CAPNETZ

Незначне загострення, яка лікується амбулаторно

Використання антибіотиків лише для ОФВ1 Джерело:

Професор доктор Крістіан Таубе, медичний центр Лейденського університету, кафедра пульмонології, 3-е оновлення KlinPharm, 28 та 29 вересня 2012 р., Kurhaus Kolonnaden у Вісбадені