Оптимізоване післяопераційне відновлення, застосовуване пацієнтам після цистектомії - Revue Médicale
резюме
Вступ
Покращене відновлення після хірургічного втручання (ERAS) - це мультимодальний, стандартизований підхід до періопераційної допомоги, заснований на обгрунтованих доказами методах, призначених для зменшення хірургічного стресу та підтримки фізіологічної функції пацієнта. ERAS має на меті покращити відновлення пацієнтів після великої операції. 1 Таким чином, такий підхід дозволив зменшити післяопераційну захворюваність на 50% та тривалість госпіталізації> 2 дні при колоректальній хірургії (рис. 1). 2 ERAS був спочатку розроблений для хірургії товстої кишки, потім протоколи були модифіковані, щоб поширити їх на ректальну хірургію, 3 на підшлунковій залозі, 4 на гінекологію, 5,6 на судинну хірургію, 7 грудну, 8 педіатричну 9, 10 і ортопедичну, 11 і нарешті урологія. 12–14 Мета цієї статті - представити основи концепції ERAS та дати огляд її застосування до урологічної хірургії таза.
Велика хірургічна операція пов'язана з підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень, тривалим перебуванням у лікарні та збільшенням витрат
Проблема хірургічного стресу
Незважаючи на успіхи анестезії та хірургічних методів у різних галузях протягом багатьох років, післяопераційні ускладнення залишаються одними з основних недоліків хірургічного втручання для пацієнта, хірурга та доглядачів. Враховуючи те, що анестетичних та хірургічних ускладнень не виникає, одним з основних патогенних факторів, що спричиняють післяопераційну захворюваність, є так звана реакція на хірургічний стрес. 15 Поступове розуміння фізіологічних основ реакції на післяопераційний стрес призвело до створення міждисциплінарних команд, до складу яких входять хірурги, анестезіологи, дієтологи та медсестри, з метою зменшення реакції на хірургічний стрес.
Історія розвитку епох
ERAS являє собою мультимодальний підхід до періопераційної допомоги
З моменту свого створення Товариство ERAS (www.erassociety.org/) опублікувало рекомендації щодо використання протоколів при хірургії товстої кишки, 21 ректального, 3 та підшлункової залоз. 4 Було проведено декілька рандомізованих контрольованих досліджень, які були включені у два мета-аналізи 2,22, які продемонстрували значні та відтворювані переваги застосування протоколів ERAS для пацієнтів, які перенесли колоректальну хірургію. Крім того, програма ERAS дозволила значно скоротити витрати. 23.24
Цистектомія
Рак сечового міхура - другий за поширеністю рак сечостатевої системи. Середній вік пацієнтів на момент постановки діагнозу - 65 років. Це вражає чоловіків більше, ніж жінок. Найчастіше зустрічається фактор ризику - куріння. Найбільш репрезентативний симптом - макрогематурія. Лікування уротеліального раку сечового міхура залежить від ступеня та стадії, продемонстрованої на документі патології, отриманому під час першої трансуретральної резекції сечового міхура (рис. 2), часто терапевтичної процедури у випадку неінвазивного раку. Для ракових захворювань, що проникають у м’язи (близько 26% усіх видів раку сечового міхура на момент діагностики), радикальна цистектомія є золотим стандартом.
Діаграма різних Т стадій раку сечового міхура
Радикальна цистектомія представляє важливу проблему в урології. Незважаючи на стандартизацію хірургічної техніки (рисунок 3), покращення протоколів анестезії та періопераційного лікування, захворюваність після відкриторадикальної цистектомії з двосторонньою дисекцією лімфатичних вузлів та шунтуванням або реконструкцією сечового міхура становить 30-64%. Отже, 25,26 пацієнти, які проходять цистектомію, є ідеальними кандидатами для встановлення протоколу ERAS через високий потенціал зменшення оперативного стресу та ускладнень.
Принцип радикальної цистектомії
Однак вказівки ERAS з хірургії товстої кишки не можуть застосовуватися подібним чином до пацієнтів з раком сечового міхура через різницю в оперативних процедурах, а саме реалізацію анастомозу тонкої кишки, ризик ниркової недостатності у разі обструктивного сечового міхура пухлини, наявність сечі всередині порожнини очеревини під час та після операції, як внутрішньочеревного, так і позачеревинного доступу, триваліший час операції та підвищений ризик кровотечі. Крім того, деякі точки ERAS, що застосовуються в колоректальній хірургії, такі як ті, що стосуються дренажів черевної порожнини та сечовипускання, не можуть застосовуватися до пацієнтів, які перенесли цистектомію.
Ери для цистектомії
Кілька досліджень показали перевагу часткового протоколу ERAS у цистектомії, включаючи 2-10/22 елементи ERAS. 11,13,39,40 Однак немає жодних досліджень, перспективних чи ретроспективних, які б оцінювали вплив повного протоколу ERAS.
Цей систематичний огляд чітко підкреслює, що існують докази застосування протоколу ERAS до пацієнтів, яким проводиться цистектомія. Однак ідеальний протокол ERAS все ще потребує певних адаптацій, особливо стосовно періопераційного режиму харчування, оптимального управління інтраопераційною рідиною, тривалості дренажу сечоводів та боротьби з пізнім відновленням транзиту. Перспективні дані поточних протоколів дозволять адаптувати та вдосконалити поточні рекомендації. Очевидно, що перспективний аудит практики, включаючи застосування протоколу, а також клінічні результати, є дуже важливим! Наші інституційні результати описані в наступному розділі.
Лозаннський досвід
Висновок
ERAS - це стандарт допомоги при хірургії товстої кишки, який зменшує захворюваність, тривалість перебування в лікарні та загальні витрати. Немає сумнівів, що принципи ERAS слід застосовувати і до інших серйозних операцій, таких як цистектомія. Однак, хоча протокол ERAS, який використовується в хірургії товстої кишки, є посиланням, очевидно, існує потреба адаптувати різні його елементи до урологічної хірургії. В даний час відділення урології Лозанни CHUV в перспективі перевіряє стандартизований протокол, характерний для цистектомії.
Практичні наслідки
> Протокол посиленого відновлення після хірургічного втручання (ERAS) продемонстрував значне зменшення захворюваності, тривалості перебування в лікарні та витрат на лікарні для операцій на товстій кишці
> Мультимодальне управління типом ERAS, що застосовується до цистектомії, здається здійсненним та корисним для пацієнта
> Проспективне дослідження в CHUV має на меті запровадити стандартизований протокол ERAS, специфічний для цистектомії