Особливості лікування стресового нетримання сечі у жінок із ожирінням Урофранс
Ожиріння: визначення та епідеміологія
У сучасній клінічній практиці, як і в епідеміології, ожиріння визначають на основі індексу маси тіла (ІМТ) з урахуванням простих елементів: вагове відношення (Р), виражене в кілограмах, зріст у квадраті (Т 2) у метрах (Р/Т 2). Крім ІМТ, що перевищує 30 кг/м 2, людина вважається ожирінням. Існують різні підгрупи: ожиріння 1 або середньої тяжкості з ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2, ступінь 2 або важке ожиріння від 35 до 39,9 кг/м 2 та ступінь 3 або захворюваність ожирінням понад 40 кг/м 2 .
У Франції дослідження Обепі, проведене в 2009 році, показало, що за 12 років поширеність ожиріння зросла з 8,5 до 14,5% при більшому зростанні у жінок (15,1%), ніж у чоловіків (13,9%). Ожиріння, яке вважається основною проблемою охорони здоров'я, вартість якої становить 2% від витрат на охорону здоров'я, зростає у всіх соціально-професійних категоріях, але з нерівномірною швидкістю, відносне зростання коливається від 37,9% серед керівників до 106% серед неактивних. Так само це обернено корелює з рівнем освіти та доходами домогосподарств.
Ожиріння саме по собі є хворобою саме по собі зі своїми захворюваннями. Він включає різні аспекти людини: соматичні, соціальні чи навіть психологічні. З соматичної сторони він відповідає за вимкнення хронічних ускладнень, що зачіпають різні системи людини: на ревматологічному рівні остеоартроз має значний вплив на якість життя при прогресуючій функціональній імпотенції, на метаболічному рівні діабет, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія серцево-судинні ризики пацієнтів, на травному рівні підвищуються ризики раку печінки та товстої кишки, на урогінекологічному рівні це, по суті, соціальна вада з вищим рівнем випадіння статевих органів, нетримання сечі та анального сечовипускання. Крім того, середнє та важке ожиріння пов'язане з відносним ризиком смертності від усіх причин, відповідно два для жінок та 2,58 для чоловіків. [1 Calle E.E., Thun M.J., Petrelli J.M., et al. Індекс маси тіла та смертність у перспективній когорті дорослих американців N Engl J Med 1999; 341 (15): 1097-1105 [перехресне посилання]
Нетримання сечі та ожиріння: патофізіологія
У жінок із ожирінням, чим вище ІМТ, тим вищий рівень тяжкого нетримання сечі, з відносним ризиком від 2,3 для жінок із надмірною вагою до 5 для жінок з ІМТ більше 40 кг/м 2 [2 Hannestad YS, Rortveit G., Daltveit AK, Hunskaar S. Чи пов’язане куріння та інші фактори способу життя із нетриманням сечі у жінок? Норвезьке дослідження EPINCONT BJOG 2003; 110 (3): 247-254 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Також було показано, що це переважно змішане нетримання сечі, що пов’язує терміновість та нетримання сечі із зусиллями. Складна патофізіологія цього зв'язку між ожирінням та нетриманням сечі була вивчена різними авторами, які погоджуються, що стресова частина нетримання пов'язана зі збільшенням сагітального діаметра живота, що призводить до збільшення внутрішнього тиску. Це впливає на сечовий міхур зміною м’язових волокон промежини та збільшенням базального тиску, що призводить до зменшення сил, необхідних для сечовипускання [3 Bump RC, Sugerman HJ, Fantl JA, McClish DK ожиріння та нижчі Функція сечовивідних шляхів у жінок: ефект хірургічно спричиненої втрати ваги Am J Obstet Gynecol 1992; 167 (2): 392-397 [обговорення 397–9].
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Щодо частки терміновості, було показано, що на додаток до змін нервових волокон промежини, пов’язаних з внутрішньочеревним тиском та частих невропатій ожиріння, жінки з високим ІМТ мали мутацію рецептора β3-адренергічного, який впливає як на чутливість до інсуліну, так і на розслаблення м’яза сечового міхура [4 Любер К.М. Визначення, поширеність та фактори ризику стресового нетримання сечі Преподобний Урол 2004; 6 (додаток 3): S3-S9
Що таке управління SUI у ожирілих? ?
Перший крок: схуднення за допомогою дієти та реабілітації промежини
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Тоді можна запитати, чи втрата ваги сама по собі не є достатнім для лікування нетримання сечі у більшості жінок із ожирінням.
На жаль, це зниження ваги не завжди можливо або стабільно.
Давнє дослідження, опубліковане в 2004 році Ларссоном, показує, що з часом втрата ваги на дієтах не є стійкою. Через 64 тижні жінка практично відновлює свою початкову вагу, а також початковий рівень нетримання сечі [6 Ларссон У. Е. Вплив втрати ваги на біль, сприйняття інвалідності та спостерігаються функціональні обмеження у жінок з ожирінням Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28 (2): 269-277
При великому ожирінні: хірургія ожиріння ?
Тоді рішення може полягати у більшій втраті ваги завдяки баріатричній хірургії, такі як байпас, сьогодні більш практикуються рукава, ніж встановлення шлункових стрічок. Коливання ІМТ у одного року пацієнтів, які перенесли цей тип втручання, коливаються в середньому на 20 кг/м 2. При цих основних втратах ваги поширеність нетримання сечі всіх типів значно зменшується. У популяції з ІМТ близько 48,9 кг/м 2, через рік після баріатричної операції зі зниженням ІМТ до 30 кг/м 2, поширеність нетримання сечі зросла з 66,7 до 37% [7 Burgio KL, Richter HE, Clements RH та ін. Зміни симптомів нетримання сечі та калу при хірургічному втручанні у жінок із патологічним ожирінням Акушер-гінеколь 2007; 110 (5): 1034-1040 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Однак ми не повинні забувати, що баріатрична хірургія залишається важким втручанням не без ризику та післяопераційних обмежень. Це зарезервовано для конкретних показань: пацієнти віком від 18 до 65 років з ІМТ більше 40 кг/м 2 або більше 35 кг/м 2, якщо ожиріння є джерелом супутніх захворювань, за яким протягом щонайменше одного року мультидисциплінарна група спеціалізується на ожиріння.
Не забуваючи про реабілітацію промежини
Як і у жінок, що не страждають ожирінням, реабілітація промежини рекомендується в якості першої лінії лікування СУІ. Починається з оцінки з тестування м’язовий. Він включає словесну інформацію, ручну роботу, пов’язану з біологічною зворотним зв’язком та електростимуляцією. Пропріоцептивні та абдомінальні роботи часто пов’язані з.
Втрата ваги, пов’язана з реабілітацією промежини, покращує більше половини пацієнтів. На жаль, результати знову є часто не дуже довговічними. Важко покластися навіть на недавню літературу, щоб надати незаперечні цифри, оскільки опубліковані праці настільки неоднорідні, мало оглядаються назад, і, треба сказати, часто мають низьку наукову цінність.
Яке місце для класичної хірургії SUI ?
До ери субретральних смужок (БДУ) такі загальноприйняті процедури, як кольпосуспензії за Бурчем, мали задовільні результати із рівнем задоволеності близько 84%. Деякі автори обговорювали взаємозв'язок між рівнем невдач хірургічного лікування та вагою пацієнта, не маючи можливості чітко встановити зв'язок.
Ера БДУ дозволила провести нові дослідження, що вивчають вплив ІМТ пацієнтів на результати хірургічного лікування нетримання сечі. Перше дослідження, опубліковане в 2001 р. На цю тему, було ретроспективним та оцінило доцільність та ефективність розміщення субуретральних строп відповідно до ІМТ. Він продемонстрував подібну ефективність хірургічного втручання без різниці захворюваності незалежно від ІМТ пацієнтів, при цьому рівень задоволеності оцінювався за допомогою опитувальника якості життя через шість місяців після операції, коливався від 85 до 95% залежно від групи [8 Mukherjee K., Костянтин Г. Нетримання сечі у жінок із ожирінням: вагінальна стрічка без напруги - це відповідь BJU Int 2001; 88 (9): 881-883 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. У 2003 році Рафій порівняв три групи нестримних жінок. Першу групу складають жінки із нормальною вагою, другу групу жінки із надмірною вагою, а третю - жінки з ожирінням. Він не виявив суттєвої різниці щодо оперативного часу, інтраопераційної кровотечі, перфорації сечового міхура чи ефективності із задовільними показниками в діапазоні від 82% до 93%. Єдина суттєва різниця стосується більш високого показника імперіозності de novo у жінок із ожирінням [9 Rafii A., Darai E., Haab F., et al. Індекс маси тіла та результат вагінальної стрічки без напруги Eur Urol 2003; 43 (3): 288-292 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Ловаціс проводить дослідження з подібною методологією, порівнюючи жінок, що не страждають ожирінням або надмірною вагою, та жінок з важким ожирінням. Це виявило еквівалентні результати, за винятком, у жінок із ожирінням, більш тривалого часу операції (49 хвилин у середньому проти 35 хвилин для пацієнтів з нормальним ІМТ), а також більш високої швидкості перфорації сечового міхура. Скряпас та ін. підтверджують ці дані, повідомляючи про більш високі показники інтраопераційних ускладнень і переважно перфорації сечового міхура у жінок із ожирінням [10 Skriapas K., Poulakis V., Dillenburg W., et al. Вагінальна стрічка без напруги (ТВТ) у хворих із ожирінням пацієнтів з важким порушенням уродинамічного стресу як останній варіант лікування Eur Urol 2006; 49 (3): 544-550 [перехресне посилання]
Ці дослідження, які є дещо суперечливими за своїми результатами, часто мають ретроспективну оцінку з невеликими подальшими спостереженнями. Але їх головним недоліком є те, що вони мають дуже різноманітні визначення ожиріння, коливаючись від ІМТ від 25 до 35. Дослідження Хеллберга є першим, хто точно визначає ступінь ожиріння у оперованих пацієнтів. Таким чином, він визначає межу 35 кг/м 2 ІМТ, за якою функціональні результати погіршуються і зростає частота післяопераційних ускладнень. Для середнього ожиріння рівень задоволеності становить 81,2% проти 52,1%, коли ІМТ перевищує 35 кг/м 2. Частота післяопераційних ускладнень, таких як початок надмірно активного сечового міхура або неприємне відчуття поганого спорожнення сечового міхура, вища у випадках великого ожиріння з непарні співвідношення 1,31 та 2,86 відповідно [11 Hellberg D., Holmgren C., Lanner L., Nilsson S. Дуже ожиріла жінка і дуже стара жінка: вагінальна стрічка без напруги для лікування стресового нетримання сечі Int Urogynecol J Дисфункція тазового дна 2007; 18 (4): 423-429 [перехресне посилання]