Остеонекроз
Рання діагностика та якнайшвидше втручання можуть затримати швидку еволюцію хвороби, оскільки остеонекроз не піддається лікуванню. Коли суглоб зруйнований (найчастіше уражається коксо-стегновий суглоб), необхідно протезувати його. При відсутності лікування потрібно 5 років, щоб суглоб був зруйнований. Пацієнти, які отримують кортикостероїди та імунодепресанти для трансплантації органів мають найбільший ризик розвитку остеонекрозу. На сьогоднішній день остеонекроз головки стегнової кістки є найпоширенішим. [1]
Остеонекроз включає ступінь інвалідності, яка залежить від того, яка частина кістки була уражена, наскільки велика площа залишилася без васкуляризації та наскільки ефективні механізми відновлення кістки. Зазвичай будь-яка частина зруйнованої кістки відновлюється, остеобласти будують нову кістку, щоб замінити руйнування. Цей процес регенерації кістки починається відразу після пошкодження кістки, будучи основним механізмом загоєння після переломів, а також фізіологічним механізмом, за допомогою якого кістка оновлюється і чинить опір силам тяги. При остеонекрозі процес остеогенезу та загоєння, як правило, неефективний через те, що уражена ділянка знаходиться без судин. Хоча є спроба створити нову кістку, вона не може встигнути за високим ступенем руйнування, прольоти кісток руйнуються набагато швидше, ніж час, необхідний для створення нових проміжків кісток. Якщо остеонекроз не лікувати, хвороба прогресує, кістка руйнується і сусідній суглоб руйнується, викликаючи біль і артрит. [2]
Епідеміологія
Остеонекроз має поширеність, яка залежить від того, де це відбувається. Найбільш поширене розташування в тазостегновому суглобі (асептичний некроз головки стегнової кістки), інші можливі місця знаходження - в зап’ясткових кістках, таранній кістці, стегновій кістці, п'ясткових кістках, нижній щелепі та плечовій кістці. У Сполучених Штатах приблизно у 15 000 людей щорічно діагностують остеонекроз, причому остеонекроз становить 10% причин заміщення кульшового суглоба. В даний час зареєстровано 380 випадків остеонекрозу нижньої щелепи, пов’язаних із застосуванням бісфосфонатів, але у більшості пацієнтів з таким діагнозом були й інші фактори ризику, такі як рак.
Японське дослідження показує, що більшість випадків остеонекрозу пов'язані із застосуванням кортикостероїдів, а потім остеонекрозом, вторинним після хронічного зловживання алкоголем.
Захворюваність, пов'язана з остеонекрозом кульшового суглоба, висока, оскільки ступінь інвалідності, залишена цим захворюванням, є значною. Через крихкість кістки більшості пацієнтів із запущеним остеонекрозом стегна буде потрібно більше втручань для протезування кульшового суглоба протягом усього життя.
Остеонекроз асоціюється із серповидно-клітинною хворобою, яка частіше зустрічається у середземноморського населення, тому в цій області кількість випадків остеонекрозу вища. Остеонекроз частіше зустрічається у чоловіків із співвідношенням частоти чоловіки: 8: 1 жінки.
Остеонекроз, як правило, починається у людей середнього віку на 4-му та 5-му десятиліттях життя, і є двостороннім у 55% випадків. [1], [2]
Патофізіологія
Основним елементом розвитку остеонекрозу є переривання припливу крові до кістки. Остеонекроз вражає кістки з кінцевим кровопостачанням в одній кровоносній судині, такі як головка стегнової кістки, зап’ясткові кістки, таран і плечова кістка. Ці кістки мають слабо розвинений колатеральний кровообіг, і переривання судинного потоку спричинить некроз кісткового мозку та кори. Патогенез остеонекрозу є багатофакторним, і пацієнти, як правило, мають більше одного фактора ризику цього захворювання. Остеонекроз розвивається за таких механізмів:
Циркуляція на рівні головки стегнової кістки забезпечується гілками медіальної та циркумфлекторної судин, які відриваються від стегнової артерії. Гілки сітківки є найважливішими. Ще однією артерією, яка забезпечує кровотік в коксо-стегновому суглобі, є артерія обтуратора. [1], [2], [3]
Фактори ризику
Остеонекроз це також пов'язано з багатьма захворюваннями та станами, такими як системний червоний вовчак (з антифосфоліпідним синдромом або без нього), рак (інфільтрацією кісткового мозку пухлинними клітинами, злоякісна фіброзна гістіоцитома), захворюваннями крові, такими як серповидно-клітинна хвороба та гемоглобінопатії, такі як вроджена дисплазія кульшового суглоба, остеомієліт та хвороба Легг-Кальве-Петеса, ВІЛ-інфекція, хвороба Гоше, хвороба Кальссона, подагра, вагітність, лікування бісфосфонатами, васкуліт, остеоартроз та остеопороз. [2. 3]
Клінічна картина
Остеонекроз може протікати безсимптомно і часто виявляється випадково під час звичайного рентгенологічного дослідження. Симптоми локалізуються залежно від ураженого суглоба. Остеонекроз медулярної ділянки кістки, як правило, протікає безсимптомно, тоді як інфаркти, що виникають в дрібних кістках кистей і стоп, часто є симптоматичними.
Пацієнтами з остеонекрозом кульшового суглоба, як правило, є чоловіки у віці старше 60 років, які звертаються до лікаря через появу болю в паху і сідницях, що є інтенсивним болем, що посилюється при мобілізації суглобів і посилюється протягом ночі. Пацієнти мають обмежені рухи в коксо-стегновому суглобі, що впливає на згинання та розгинання, але найбільший біль виникає при виконанні внутрішньої ротації.
Диференціальний діагноз остеонекрозу проводиться головним чином при остеоартрозі та остеопорозі. [1], [4]
образність
Спеціальних лабораторних досліджень для діагностики остеонекрозу не існує, підхід в основному базується на візуалізаційних тестах. Однак можуть бути проведені тести для оцінки таких факторів ризику, як ліпідний профіль (тригліцериди, холестерин ЛПВЩ, холестерин ЛПНЩ), коагулограма та скринінг на коагулопатії (дефіцит білка С, дефіцит білка S та фактор V хвороби Лейдена). Аналіз крові корисний для оцінки анемії, яка може протипоказати хірургічне втручання, інфекцію (виникає лейкоцитоз) або проблему згортання крові (тромбоцитоз або тромбоцитопенія).
патологоанатом
Стандартним критерієм встановлення точного діагнозу при остеонекрозі є гістологічний, хоча анатомопатологічна оцінка зазвичай не потрібна, оскільки МРТ виявляє зміни в часі. Як правило, досліджувану тканину отримують хірургічним шляхом під час операції із заміщення стегна (найпоширеніша процедура лікування остеонекрозу, оскільки остеонекроз найчастіше розвивається в стегні, рідко виконуючи біопсію в інших областях), хоча діагностична біопсія, але рідше. Гістологічні зміни спостерігаються як в корковій кістці, так і в кістковому мозку. Некротичні остеоцити мають пікнотичні ядра. Виникає інтерстиціальний набряк.
Некроз коркової кістки супроводжується реактивним регенеративним процесом у сусідніх тканинах. Підвищена остеокластична активність видаляє значну частину некротизованої тканини, і остеобласти створюють нову кістку, але створення нової кістки не може встигати за поступово прогресуючим некрозом.
Ураження некрозу спинного мозку, як правило, великі. Характерні набряки, крововиливи, фібрилоретикульоз та гіпоцелюлярність. Адипоцити, які зазвичай присутні в кістковому мозку, замінюються детритом, що складається з еозинофільних клітин (клітинний залишок). [1], [5]
Постановка остеонекрозу
Остеонекроз головки стегнової кістки він є єдиним поетапним, до розробки сучасних методів візуалізації етапи встановлювались відповідно до рентгенологічних змін, а після розробки МРТ вони були оновлені. Критичною точкою розвитку остеонекрозу головки стегнової кістки є розпад кори головки стегнової кістки. До колапсу кістки можливе повне одужання, але після колапсу головки стегна повністю відновити вже неможливо. Стадії остеонекрозу такі:
Лікування
Медикаментозне лікування ефективно при остеонекрозі, лише якщо застосовується ортопедичне лікування із зменшенням ваги, що перевантажує суглоб (тростина, милиці, попередник).
Нестероїдні протизапальні препарати, як правило, призначаються для зменшення болю, спричиненого хворобою, з обережністю, що людина, яка тривалий час лікується ними, може страждати такими побічними ефектами, як гастрит або ураження нирок. Якщо обрано таке лікування, слід ретельно стежити за людьми старше 65 років, у яких в анамнезі є виразки або шлунково-кишкові кровотечі. [1], [4], [2]
Хірургічне лікування
Існує кілька хірургічних процедур, що використовуються для лікування цього остеонекрозу. Посібника з лікування поки що немає, але хірургічна процедура адаптована до стадії захворювання. На стадіях типу захворювання декомпресія кістки із застосуванням або без застосування кісткового трансплантата вважається найкращим лікуванням. На запущених стадіях з колапсом кісток та деформацією при вторинному остеоартрозі найкращим лікуванням є заміщення суглобів. Оскільки остеонекроз головки стегна є найпоширенішим у всьому світі, опис хірургічних процедур буде зосереджений на його лікуванні.
Протипоказання до хірургічного лікування представлені певними важкими захворюваннями, такими як відмова органів, рак, сепсис. [4], [5], [1]
профілактика
Пацієнтам, які потребують тривалого лікування кортикостероїдами, слід застосовувати якомога меншу дозу в комбінації з гіполіпідемічними препаратами (статинами), при цьому деякі дослідження показують, що комбінація статинів знижує частоту остеонекрозу у цих пацієнтів.
За пацієнтом, котрий отримує кортикостероїди, спостерігатимуть, оскільки остеонекроз необхідно виявляти на ранніх стадіях, оскільки лікування можна розпочати вже тоді, при цьому процедури при ранньому остеонекрозі набагато менш інвазивні, ніж ті, що застосовуються при запущеному остеонекрозі.
Слід ретельно спостерігати за пацієнтами, які потребують високих доз кортикостероїдів, хворими на хворобу Гоше, хворими на гемоглобінопатію та перенесеними нирками, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку остеонекрозу. [2]
ускладнення
Природна еволюція остеонекрозу передбачає появу субхондрального некрозу, переломів субхондральної кістки та колапсу кісток, деформації поверхні суглоба та остеоартриту. На запущених стадіях може статися склероз і повне руйнування суглоба. Інші ускладнення можуть включати уповільнене загоєння переломів та атрофію м’язів через бездіяльність, спричинену болем. [1]
прогноз
Прогноз остеонекрозу залежить від стадії захворювання та часу діагностики, а також від наявності інших супутніх захворювань та стану здоров'я пацієнта. Понад 50% пацієнтів з остеонекрозом потребують хірургічного лікування через 3 роки після діагностики захворювання. У половини пацієнтів з субондральним кістковим колапсом в голівці стегна розвинеться остеонекроз в контралатеральному стегні.
Вони мають стриманий прогноз пацієнти, які розвивають остеонекроз після 50 років, мають на момент діагностики перенесене захворювання (стадія III), мають некроз більше чверті важкої поверхні головки стегна, що спостерігається на МРТ, мають бокове ураження головки стегна (не уражається лише його медіальна або центральна область) і має такі фактори ризику, як тривале лікування високими дозами кортикостероїдів.
Остеонекроз - це не хвороба, яку можна вилікувати, її еволюція є постійною і постійною протягом часу, незалежно від застосовуваного лікування. Найкраще лікування - це трансплантація кісток на ранніх стадіях та заміщення тазостегнових суглобів на запущених стадіях. Але пацієнтам із кістковим трансплантатом в якийсь момент знадобиться заміна тазостегнового суглоба, а багатьом із замінниками стегна потрібна нова процедура зміни протеза через 5-10 років. [5]