Пацієнт зі стійким, трохи підвищеним GPT - CFD в Інтернеті

Короткий зміст: У молодої людини спочатку спостерігаються неспецифічні неврологічні симптоми та дещо підвищений рівень глутамат-піруват-трансамінази GPT (ALT). Діагностується розсіяний склероз і, нарешті, з’ясовується причина підвищення рівня печінки. Ця стаття, яка описує збіг двох захворювань, має на меті дозволити вам переглянути власні концепції та оновити клінічні знання. Тому він особливо спрямований на колег до огляду спеціаліста із загальної медицини.

трохи

фон

32-річний чоловік німецького походження вперше представився практиці із порушеннями зору (подвійне зір) та запамороченням, які існували протягом трьох тижнів. Він одинокий, за професією лісничий і не повідомляє про відповідні попередні захворювання. Анамнез щодо наркотиків, алкоголю чи ліків абсолютно порожній. Фізичні та психопатологічні дані є нормальними. Лабораторія показує позитивний IgG на борелію (IgM негативний) та GPT (ALT) 112 Од/л (нормальне значення до 30 ОД/л). Решта лабораторії непомітна. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови показує: «[. ] одиничні гіперінтенсивності [. ], сумісний з енцефалітом ".

Діагноз розсіяного склерозу (МС) ставлять у неврологічній клініці та проводять шокову терапію кортизоном. Через можливу диференціальну діагностику інфекційного енцефаліту лікування також проводиться цефтріаксоном (Rocephin®, дженерики).

Пацієнт вперше представився через дев’ять місяців. Після другого нападу РС терапію інтерфероном довелося припинити через збільшення показників печінки. Тепер їх слід перевірити.

Коли ми розглянули це разом, ми помітили, що ще до терапії інтерфероном GPT був трохи збільшений до 112 Од/л. Через його важливість для схеми лікування починається більш детальна поетапна діагностика для уточнення збільшення показників печінки.

Висновки

ІМТ 23; RR 120/83 мм рт.ст., УЗД черевної порожнини та печінки було нормальним, лабораторія див. Таблицю 1.

запитати

  • 1. Яку картину ураження мають показники печінки?
  • 2. Який диференціальний діагноз ви розглядаєте, беручи до уваги характер пошкодження, період часу, результати УЗД та інші лабораторні показники?
  • 3. Що є найбільш вірогідною причиною у цього пацієнта?
  • 4. Як би ви підтвердили підозрюваний діагноз?
  • 5. У чому полягає основний патомеханізм підозри на захворювання?
  • 6. Яких ускладнень можна очікувати, якщо їх не лікувати?
  • 7. Який варіант терапії ви пропонуєте пацієнту і до якого цільового значення ви прагнете?
  • 8. Рекомендуйте біопсію печінки?
  • 9. Які харчові рекомендації ви можете дати як сімейний лікар?

метод

Щоб відповісти на запитання 1–3, PubMed здійснив пошук у вільному тексті оглядових статей з англійськими ключовими словами elevation, ферменти печінки, стійкий, безсимптомний.

Для того, щоб мати можливість відповісти на запитання 4–9 вище, також було проведено пошук у PubMed за допомогою пошуку вільного тексту. Наступні терміни шукали німецькою та англійською мовами: гемохроматоз, рекомендації, гепсидин, діагностика, лікування, генетика, дієта, флеботомія, поширеність.

Основна увага була приділена керівним принципам та систематичним оглядам.

відповісти

1. Яку картину ураження мають показники печінки?

Коротка відповідь: Характер ураження печінки

Довга відповідь: Зі збільшенням параметрів GPT, GOT,? -GT та лужної фосфатази, окремо або в різних комбінаціях, визначаються три моделі пошкодження:

  • Структура пошкодження печінки: Збільшення GPT із збільшенням GOT або без нього; Приклади: хронічний гепатит С, аутоімунний гепатит, алкоголь, наркотики
  • Характер пошкодження жовчних шляхів (холестатичний): Збільшення лужної фосфатази із збільшенням? -GT; Приклади: первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, наркотики
  • Змішана схема пошкодження: Збільшення як GPT (з або без GOT), так і лужної фосфатази та? -GT; Приклади: пухлини, непрохідність жовчних шляхів, масове зловживання алкоголем, ліки

Ізольоване збільшення GOT без збільшення GPT або збільшення лужної фосфатази без збільшення? -GT говорить проти печінкового генезу.

2. Який диференціальний діагноз ви враховуєте, беручи до уваги характер пошкодження, період часу, результати УЗД та решта лабораторних показників?

Коротка відповідь:

  • a. Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП)
  • b. алкоголь
  • c. Наркотики або ліки
  • d. Хронічний гепатит С
  • e. Аутоімунний гепатит
  • е. Спадковий гемохроматоз
  • Г. Позапечінкові причини: захворювання щитовидної залози, спру, хвороба Вільсона, дефіцит альфа1-антитрипсину

Довга відповідь [1, 13]: У нашого пацієнта спостерігається характер пошкодження печінки з безсимптомним, постійним незначним збільшенням GPT (визначається як збільшення до п’ятикратного перевищення норми) [1]. Це сузір'я слід розглядати як окрему сутність. Його слід чітко відрізняти від сузір’їв у пацієнтів із симптомами або при гостро підвищених показниках печінки. Оскільки дані УЗД печінки були нормальними, можна розглянути такі диференціальні діагнози:

3. Що є найбільш вірогідною причиною у цього пацієнта?

Характер гепатоцелюлярних ушкоджень, підвищений феритин, підвищена насиченість трансферином та підвищений MCV говорять у цьому випадку про первинне перевантаження залізом. Походження, відсутність мікроцитарної анемії та історія виключених гемотрансфузій говорять проти вторинної причини перевантаження заліза, такої як ß-таласемія, яка найчастіше зустрічається у Середземноморському регіоні [3, 16]. Гостре або хронічне запалення (відсутність підвищення рівня СРБ), що також може бути причиною підвищення феритину, може свідчити про нормальне або низьке насичення трансферину (див. Нижче) [2–4].

4. Як би ви підтвердили підозрюваний діагноз?

Коротка відповідь: Генетичне тестування на мутацію C285Y та H63D.

Довга відповідь: Гомозиготна мутація C282Y присутня у 80–85% пацієнтів із клінічним перевантаженням залізом. Тип сполуки в 5,3%, тобто гетерозиготна мутація для C282Y та одночасна гетерозиготна мутація для H63D [2]. Решту розподілено між рідкісними формами HH та випадками вторинного перевантаження залізом. Тільки дві мутації C285Y та H63D регулярно тестуються в лабораторії. Не забувайте письмову згоду пацієнта!

Мутація C282Y має найвищу поширеність у Північній Європі, де підозрюється її походження. 1,9% на півдні Італії до 12,8% в Ірландії; Німеччина: 3,9–4,4%. Близько п'яти з 1000 північноєвропейців є гомозиготними носіями мутації [2, 6].

5. У чому полягає основний патомеханізм підозри на захворювання?

Коротка відповідь: Зменшене вироблення гепсидину в печінці спричинює перевантаження заліза в організмі.

Довга відповідь: Дефект білка HFE у клітинній стінці печінки перешкоджає утворенню гепсидину. Гепсидин, як правило, пригнічує вивільнення заліза з ентероцитів та макрофагів RES. Зараз ці клітини нестримно вивільняють залізо, що зберігається там, у пацієнтів із СН. Ентероцити можуть поглинати більше заліза з просвіту кишечника. Організм стає перевантаженим залізом в довгостроковій перспективі. Окислювальний стрес, імовірно, призводить до пошкодження клітин через збільшення заліза, яке не пов'язане з трансферином [2].

Утворення гепсидину також зменшується при анемії, гіпоксії, зловживанні алкоголем та при деяких захворюваннях печінки. Однак у разі запалень та інфекцій збільшується [4, 5].

6. Яких ускладнень можна очікувати, якщо їх не лікувати?

Коротка відповідь: Цироз печінки, кардіоміопатія, ендокринні розлади, артропатії, зміни шкіри.

Довга відповідь: Ускладненнями клінічно вираженого спадкового гемохроматозу є:

7. Який варіант терапії ви пропонуєте пацієнту і до якого цільового значення ви прагнете?

Коротка відповідь: Кровопускання; Цільове значення феритин 50-100 мкг/л.

Довга відповідь: Нормальний вміст заліза в організмі становить близько 4–5 г. У разі спадкового гемохроматозу це може зрости до 80 г, якщо його не лікувати. Терапія кровопускання є стандартною. Тут приблизно 250 мг заліза виводиться з організму один або два рази на тиждень за кров’яне пропускання (500 мл крові). Слід уникати анемії (Hb 12,6 мг/дл), оскільки, як пояснювалося вище, це зменшує вироблення гепсидину та збільшує всмоктування заліза з кишечника або вивільнення з макрофагів RES.

Спочатку рекомендується в якості цільового значення феритин нижче 50 мкг/л. Згідно з цим, феритин повинен утримуватися від 50 до 100 мкг/л шляхом кількох кровопускань на рік [2,3].

Пероральна хелатотерапія застосовується лише при вторинному перевантаженні залізом. При аферезі еритроцитів частоту кровопускання можна значно зменшити (подібно до поліцитемії). Однак ця терапія ще не встановлена.

8. Рекомендуйте біопсію печінки?

Коротка відповідь: Ні.

Довга відповідь: Лише при значенні феритину понад 1000 мкг/л, незалежно від тривалості захворювання, ризик фіброзу значно підвищується і рекомендується біопсія печінки [9].

9. Які харчові рекомендації ви можете дати як сімейний лікар?

Коротка відповідь: Помірний алкоголь.

Довга відповідь: Кожна додаткова шкідлива речовина для печінки підвищує ризик розвитку фіброзу печінки із СН. Особливо це стосується алкоголю. Однак алкоголь, ймовірно, також має прямий інгібуючий ефект на гепсидин, а тому є протипродуктивним. Дослідження показали, що чоловіки з високою часткою нецитрусових фруктів у своєму раціоні мають на 20% нижчий феритин. Це не вплинуло на жінок. Цитрусові фрукти, соки та вітамін С. Не мають відповідного впливу. Якщо ви вважаєте, що приблизно 250 мг заліза можна вивести з організму за допомогою одного кровопускання (500 мл), обмеження заліза через дієту (м’ясо, риба, зерно тощо) ) через низький потенціал заощадження 1–2 мг на день мало сенсу [2, 11].

звичайно

Пацієнт насправді є гомозиготним щодо мутації C285Y, саме тому була розпочата флеботомічна терапія. Через перерви у відпустці та рецидиви РС із паузами у кровопусканні, цільове значення феритину 50–100 мкг/л було досягнуто лише майже через два роки.

У нашій практиці, в даний час у чотирьох пацієнтів з ГХ, більш типовий період. За цей час було проведено 40 кровопускань з інтервалом в один-чотири тижні. У кожному випадку за допомогою вакуумних пляшок відбирали 450-500 мл крові. Це відповідає загальній кількості 18–20 літрів та приблизно 10 г заліза (рис. 1). Рекомендації щодо того, коли і як часто слід визначати гемоглобін або феритин під час терапії кровопусканням, дуже різняться. Оскільки ми проводимо кровопускання не більше одного разу на тиждень з міркувань дотримання пацієнтом, перевірка один раз на 2000 мл крові виявилася нам цілком достатньою. Після досягнення цільового значення ми перевіряємо ферритин, насиченість трансферину та СРБ приблизно через три місяці. Останні, щоб виключити неправильно високі значення феритину.

Чи існує зв'язок між розсіяним склерозом та спадковим гемохроматозом, досліджувалося знову і знову, але досі не доведено в дослідженнях [12].

обговорення

Пояснення стійких, трохи підвищених значень печінки у безсимптомних пацієнтів у практиці загальної практики є частою та складною проблемою. Спершу потрібно відповісти на два запитання: чи справді патологічні значення мають печінкове походження і якщо так, то який характер пошкодження є?

Залежно від віку, статі, профілю ризику та структури пошкодження існує близько 10–15 захворювань, які необхідно виключити. Важливо підкреслити, що це безсимптомні пацієнти. Хоча огляди, знайдені з цього приводу, показали велику згоду щодо можливих причин (див. Перелік диференціальних діагнозів від a до g), широкого консенсусу щодо послідовності лабораторних досліджень не було. Причиною юного пацієнта був спадковий гемохроматоз. Підвищений ферритин і підвищена насиченість трансферином були новаторськими.

Спадковий гемохроматоз є важливим диференціальним діагнозом. Генні мутації, на яких він базується, мають високу поширеність у Північній Європі. Пенетрантність захворювання порівняно низька.

Стандартна терапія все ще є кровопусканням. Це складно, але добре переноситься. Зовсім недавно гепсидин був визначений як ключовий білок у складному метаболізмі заліза.

Отримана письмова згода пацієнта.

Конфлікт інтересів: жодного не вказано.

Мер Panzer Strasse 24

1. Oh R, Hustead TR. Причини та оцінка незначно підвищеного рівня трансаміназ печінки. Am Fam Physician 2011; 84: 1003-1008

2. Європейська асоціація з вивчення печінки. Керівні принципи клінічної практики EASL щодо гемохроматозу HFE. J Hepatol 2010; 53: 3-22

3. Сіддік А, Коудлі К.В. Синдроми перевантаження заліза. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Сироваткові показники феритину та еритроцитів при перевантаженні залізом. Переливання крові 2007; 5: 187-188

5. Янг Б, Заріцький Я. Гепсидин для клініцистів. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1384-1387

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. Проникнення 845G? A (C282Y) HFE спадкової мутації гемохроматозу в США. Lancet 2002; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Ген та спадковий гемохроматоз: ВЕЛИЧЕЗНИЙ огляд. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Аллен К.Дж., Гуррін Л.К., Костянтин К.Ц. та ін. Захворювання, пов’язане із перевантаженням заліза при спадковому гемохроматозі HFE. N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Адамс ПК, Бартон Дж. Як я лікую гемохроматоз. Кров 2010; 116: 317-325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Гепатит С, порфірія cutanea tarda та печінкове залізо: оновлення. Liver Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW та ін. Нецитрусові фрукти як нові дієтичні екологічні модифікатори заліза у людей з мутацією гена HFE або без неї. Mayo Clin Proc 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M, et al. Мутації гена гемохроматозу та клінічний результат розсіяного склерозу. J Neuroimmunol 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N, et al. Консенсусні рекомендації щодо управління безсимптомним стійким підвищенням рівня амінотрансферази, що не пов’язане з алкоголем. Пропозиції щодо діагностичних процедур та моніторингу. Dig Liver Dis 2008; 40: 585-598

14. Рекомендації EbM, роз'яснення стану пацієнта з патологічними показниками печінки Ідентифікатор статті: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC та ін. Вплив вживання алкоголю на показники запасів заліза та запасів заліза на маркери споживання алкоголю. Alcohol Clin Exp 2001; 25: 1037-45

16. Флемінг Р.Є., Понка П. Перевантаження заліза при захворюваннях людини. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

Таблиця 1 Лабораторні результати пацієнта

ілюстрація 1 Феритин та GPT протягом 40 кровопускань

Лікар загальної практики, Вейарн

Стаття, що рецензується, подана: 12 квітня 2013 р., Прийнята: 16 липня 2013 р