Парентеральне харчування у відділеннях інтенсивної терапії

З мого досвіду, харчування пацієнтів інтенсивної терапії - це завжди багато обговорювана тема. Проблема починається з того, що фактичну потребу в калоріях пацієнта можна визначити лише за допомогою дуже складних процедур. Це передбачає (не) пряму калориметрію або азотний баланс з використанням 24-годинної сечі. І тоді потреби пацієнта постійно змінюються протягом його перебування.

Базальна швидкість метаболізму становить 25-30 ккал/кг маси тіла/добу

Зазвичай базальна швидкість метаболізму становить 25-30 ккал/кг маси тіла/добу. Базальний рівень метаболізму означає, що це відповідає основним метаболічним вимогам для аеробного виробництва енергії. З цієї точки зору пацієнт нерухомо лежить у ліжку (фізично неактивний) і не має метаболічного стресу.

До факторів, що підвищують базальний рівень метаболізму, належать:.

лихоманка
Фізична активність
сепсис

Основна потреба в амінокислотах становить близько 0,7-1 г/кг маси тіла/добу, а оборот становить близько 0,2-0,5 г/добу. З цього можна отримати баланс азоту. Це різниця між поглиненим азотом білка та виведеним азотом. Це позитивно, коли існує підвищена потреба в білках, наприклад, при нарощуванні м’язів або вагітності, та негативному, коли бракує білка.

У ситуації дефіциту, і це, на жаль, у переважної більшості пацієнтів інтенсивної терапії (недостатнє харчування), м’язовий білок розщеплюється майже на 500 г на день!

Щоденна переоцінка дієти є обов’язковою

Крім того, пацієнт під час перебування проходить різні фази. На початку розвитку гострої хвороби або незабаром після операції в оперативній реанімації потреба фактично зменшується. Ключове слово: метаболізм після агресії. Але найпізніше через 2-3 дні потреба зростає, а також може значно перевищувати базальний рівень метаболізму. Тому щоденна оцінка дієти є обов’язковою.

У разі непрактично складного, тривалого вимірювання потреби в калоріях може бути використана приблизно формула Гарріса-Бенедикта (але існують інші, менш відомі формули):

Швидкість метаболізму у спокої (ккал/добу) = 66+ (13,7 × Ш) + (5,0 × В) - (6,8 × А)
Швидкість метаболізму в стані спокою (ккал/добу) = 665+ (9,6 × Ш) + (1,8Н) - (4,7 × А)
(A = вік у роках, H = зріст в см, W = вага в кг)

Дієта складається з білків (амінокислот), ліпідів та вуглеводів.

Рецепт приготування парентерального харчування

Що стосується вуглеводів, то при стресовому обміні рекомендується 3-4 г/кг ваги на добу. Швидкість бігу одночасно підключеного перфузора інсуліну вказує на необхідність: Якщо швидкість бігу надмірно зростає для досягнення нормоглікемії, слід подумати, чи вводити занадто багато глюкози.

Ліпіди (вміст енергії 1 г = 9,3 ккал) контролюються шляхом визначення тригліцеридів у лабораторії. З чисто математичної точки зору досвід показав, що майже завжди достатньо 200-250 мл ліповеню 20%, який слід вводити, майже завжди. Але, як я вже казав - чи це правда, слід визначити в лабораторії.

Амінокислоти - тема сама по собі. Ваша потреба вказана як 0,8 г/кг маси тіла/день. Але немає більш прямого способу визначити фактичну потребу, ніж за допомогою обчислювального наближення, а потім спостереження за курсом сечовини та креатиніну в сироватці крові. Зазвичай обидва значення є конгруентними, що означає, що якщо креатинін підвищується через погану функцію нирок, сечовина теж зростає, оскільки менше виділяється.

Гіпераліментація амінокислотами призводить до посилення термогенезу та утворення сечовини; гіпоаліментація до утворення нових амінокислот, а також утворення сечовини. В обох випадках він збільшується.

Всякий раз, коли сечовина та креатинін рухаються в протилежних напрямках, щось “не так” із споживанням амінокислот, і це потрібно перевіряти.

На моєму досвіді зарекомендувало себе наступне:

Розраховується базальний рівень метаболізму пацієнта та оцінюється потреба його амінокислот за формулами.
Потім ви дивитесь, скільки амінокислот отримав пацієнт за останні кілька днів
Ця інформація пов’язана з курсом сечовини та креатиніну
Коригування здійснюється за рахунок збільшення або зменшення пропозиції
Повторна оцінка наступного дня

Незважаючи на все, тема залишається чутливою. Багато колег неохоче придивляються до цього уважніше, хоча недоїдання також є основним прогностичним фактором захворюваності та смертності. Тож варто придивитися уважніше.

(І якщо ви використовуєте комбіновані препарати, весь розрахунок зведений до простої оцінки "кілокалорій на день". Це не так точно, але воно значно менше схильне до помилок. На жаль, це також не особливо науково ....)