Педіатр, доктор

Дитячий кашель - Частина 1

педіатр

Інфекційні причини

У педіатрії та підлітковій медицині симптом кашлю одна з найпоширеніших причин звернення до лікаря. У більшості випадків кашель у дітей викликаний гострою вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів. Необхідно враховувати інші захворювання, особливо якщо кашель зберігається, повторюється або має особливу характеристику. Наступна стаття описує причини, симптоми, діагностику та лікування найважливіших інфекційних респіраторних захворювань, пов’язаних з кашлем.

Фізіологія кашлю

Кашльовий рефлекс - це дуже важливий рефлекс, який склався як захисний механізм під час еволюції легенів. Цей рефлекс складається із висхідного та низхідного нервового шляху та кашльового центру в стовбурі мозку. Кашльовий рефлекс ініціюється стимулюванням рецепторів кашлю, які розташовані в оболонці гортані, дихальної труби та великих бронхів. Рецептори кашлю чутливі до 1) механічної стимуляції дотиком, 2) подразнення запаленням, 3) тиску всередині або зовні бронхіального дерева, і 4) хімічного подразнення шкідливими газами.

Сила і характер кашлю визначаються місцем стимуляції в дихальних шляхах та місцевими та центральними рефлекторними взаємодіями.

1) Застуда

Загальна причина: Гостра вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів - розмовно як застуда є найпоширенішим захворюванням, при якому кашель є основним симптомом. Ця хвороба, яка в основному спричинена так званими риновірусами, зустрічається у дітей дошкільного віку з частотою 6-10 інфекцій на рік, особливо в зимові місяці.

Симптоми: Іншими загальними симптомами застуди є субфебрильна температура та нежить. Тривалість захворювання варіює і коливається від 1-2 днів до 2 тижнів.

Терапія: При лікуванні кашлю дуже часто застосовують препарати, яким приписують пригнічуючий кашель та/або розсмоктуючий секрецію. Ефективність клінічних досліджень не задокументована для всіх препаратів від кашлю, що є на ринку. Через короткий і легкий перебіг захворювання терапія кашлю не завжди необхідна.

2) Більш вірусний Круп (синонім: псевдо круп)

Загальна причина: Вірусний круп виникає у віці від 3 місяців до 5 років, особливо в холодну пору року. Найпоширенішим збудником цього захворювання є вірус парагрипу, за ним слідують респіраторно-синцитіальний вірус (RSV), вірус грипу А та риновірус. Симптоми цього захворювання обумовлені запальним набряком слизової оболонки, який різним чином поширюється від голосових зв’язок до дихальної труби.

Симптоми: Симптомам крупу, як правило, передують симптоми запалення слизової оболонки носа та глотки.

Гострий гавкаючий кашель, хрипота і тягне шум при вдиху (= так званий інспіраторний стридор) характеризують "синдром Круппа". Тривалість хвороби становить від 3 до 7 днів.

Терапія: Лікування включає введення препаратів кортизону (наприклад, у вигляді супозиторіїв) та інгаляцію адреналіну. Обидві речовини викликають зменшення запального розширення та проникності кровоносних судин, що призводить до знезараження запаленої слизової оболонки в області гортані. Госпітальний прийом іноді необхідний у разі вдиху стридору в стані спокою та у випадку відміни.

Детальний опис клінічної картини та її лікування можна знайти на моїй домашній сторінці Тема місяця - вірусний круп?

3) Гострий бронхіоліт/обструктивний бронхіт

Загальне: Бронхіоліт/обструктивний бронхіт в першу чергу вражає немовлят і є епідемією протягом зимових місяців.

Причина: Це захворювання, яке в основному спричинене RSV, характеризується набряком слизових оболонок, посиленим утворенням слизу та судомами м’язів у малих дихальних шляхах, які в результаті частково або повністю закриваються.

Симптоми: Захворювання зазвичай починається з легкого нежитю, кашлю та трохи підвищеної температури. Ви відчуєте прискорене дихання та втягнення протягом 1-2 днів з моменту появи симптомів. Також можуть бути присутніми такі симптоми, як дратівливість, відмова від їжі та блювота.

Діагноз: Зазвичай діагноз можна поставити на підставі симптомів та віку дитини. Рентген легенів може виявляти неспецифічні зміни, такі як надмірне надування легенів, а також плямисті інфільтрати та щільність уздовж бронхів. Виявлення антигену RSV у клітинах носового секрету за допомогою технології імунофлуоресцентних антитіл є свідченням наявності цього захворювання.

Терапія: Бронхіоліт/обструктивний бронхіт необхідно лікувати в стаціонарних умовах, якщо є симптоми респіраторного дистрессу. Одним з найважливіших терапевтичних заходів є лікування зниженого насичення крові киснем - спричинене закупоркою дихальних шляхів - введенням кисню. Якщо відбувається виснаження дихальних шляхів, необхідно зробити штучну вентиляцію легенів. Вдихання бронходилататорних препаратів [напр. Сульбутамол (Sultanol®)] може призвести до поліпшення стану принаймні деяких пацієнтів. Здається, інгаляційний адреналін позитивно впливає на клінічні симптоми та функцію легенів, зменшуючи набряк запального набряку слизової.

4) Рецидивуючий обструктивний бронхіт

Загальне: Повторний обструктивний бронхіт - часта причина кашлю у маленьких дітей.

Причина: Відповідно до сучасного рівня знань, ця обструкція дихальних шляхів трапляється неодноразово, особливо у дітей з малими дихальними шляхами у зв'язку з вірусною респіраторною інфекцією.

Симптоми: Звуження малих дихальних шляхів призводить до симптомів прискореного дихання та хрипів або гуду при видиху. Що стосується гострих симптомів, немає чіткої різниці між обструктивним бронхітом та дитячою бронхіальною астмою.

Терапія: Фармакологічна терапія проводиться бронходилататором [наприклад Сульбутамол (Sultanol®)] та протизапальні препарати (препарати кортизону у формі таблеток, внутрішньовенно або у вигляді інгаляцій). Однак у випадку з немовлятами необхідно враховувати, що ефекти бронхорозширювальних препаратів можуть сильно відрізнятися в окремих випадках. У разі помірного та важкого звуження дихальних шляхів слід звернутися до госпіталізації немовляти/малюка.

5) Бактеріальні інфекції

а) Пневмококова та стафілококова пневмонія

Загальне: Бактеріальна пневмонія - досить рідкісна причина кашлю в дитячому віці.

причина: Захворювання найчастіше викликається пневмококами та рідше іншими збудниками стафілококів. Частота цієї хвороби найвища у грудному віці та ранньому дитинстві.

Симптоми: Бактеріальна пневмонія характеризується загальними симптомами лихоманки, головного болю та дратівливості, а також прискореним диханням, задишкою та втягуванням, які зазвичай спостерігаються лише на запущеній стадії захворювання. Симптом кашлю здебільшого виникає лише у дітей старшого віку.

Діагноз: Під час огляду стетоскопом можуть бути виявлені ослаблені звуки дихання і, особливо у дітей старшого віку, дрібно-бульбашкові шумлячі шуми. Аналіз крові показує збільшення лейкоцитів; підвищений С-реактивний білок (так званий СРБ). Рентген легенів дозволяє визначити ступінь пневмонії та виявити утворення абсцесу.

Терапія: Бактеріальна пневмонія розглядається як стаціонарне лікування антибіотиків, оскільки вона, як правило, важча.

б) Пневмонія, спричинена мікоплазмою

Загальна причина: Мікоплазма - найпоширеніша причина пневмонії у дітей у віці від 5 до 15 років.

Симптоми: Зазвичай це захворювання починається з таких нехарактерних симптомів, як нудота, втрата апетиту, головний біль, лихоманка, нежить і осиплість голосу. Непродуктивний, подібний до нападу кашель виникає через кілька днів після появи перших симптомів. Більшість пацієнтів, які не здаються гострими хворими, демонструють стійку лихоманку та кашель протягом декількох днів, які згодом стають продуктивними. Захворювання зазвичай триває близько 2 тижнів, але нестерпний нічний кашель може зберігатися протягом тривалого часу. У грудному віці та ранньому дитинстві мікоплазмна інфекція, як правило, протікає слабше і проявляється переважно як запалення носоглотки та центральних дихальних шляхів.

Діагноз: У випадку пневмонії, спричиненої мікоплазмою, зазвичай можуть бути вислухані лише декілька дрібно-бульбашкових шумів. На рентгені легенів видно плямисті тіні, які в основному виявляються в районі плодоніжки і в нижніх частках.

Терапія: Терапія антибіотиками може скоротити тривалість симптомів і прискорити поліпшення результатів рентгенологічних досліджень легенів.

в) Коклюш

Загальна причина: Незважаючи на щеплення, Bordetella pertussis є важливим збудником респіраторних захворювань у дитячому віці. Ця інфекція викликає запальний набряк слизової оболонки великих і малих дихальних шляхів і утворення густого слизу.

Симптоми: Після інкубаційного періоду 1-2 тижні виникає сухий кашель, який стає більш інтенсивним на другий і третій тиждень захворювання і характеризується вибуховим явищем коротких нападів з 10-20 кашлями після кожної інгаляції (так званий стакато-кашель). Можна спостерігати різне виражене блакитне забарвлення обличчя. Тривалий шумний вдих в кінці серії кашлю часто супроводжується блювотою густою слизом або їжею. Судоми зазвичай трапляються вночі, і їх може спричинити їжа або хвилювання. Зазвичай дитина перебуває в нормальному режимі між цими нападами. Тривалість хвороби коливається від 4-8 тижнів; однак до 12 місяців після цієї хвороби вірусні респіраторні інфекції можуть бути пов'язані з кашлем, який дуже схожий на кашель стаккато.

Типові напади кашлю дуже часто не спостерігаються у немовлят, натомість у них розвиваються довші дихальні паузи (= апное).

Діагноз: Аналіз крові зазвичай показує збільшення лейкоцитів (20 000 - 50 000/мм 3) при відносному збільшенні лімфоцитів. Діагноз підтверджується виявленням антигену коклюшу Bordetella за допомогою імунофлюоресценції в глотковому секреті.

Терапія: Антибіотики не можуть впливати на перебіг захворювання, але вони можуть скоротити тривалість інфекції. Маленьких немовлят необхідно спостерігати в лікарні через ризик апное. Повторювані або тривалі апное є причиною штучної вентиляції легенів. Оскільки, зокрема, у немовлят можуть розвинутися важкі захворювання, перше щеплення слід зробити на третьому місяці життя.

г) туберкульоз

Загальне: Оскільки туберкульоз є дуже складною клінічною картиною, у цій статті можна розглянути лише діагностику туберкульозу легенів.

За останні роки в Австрії туберкульоз знову зріс, головним чином за рахунок імміграції з балканських країн

Симптоми: Туберкульозна хвороба повинна бути включена до диференціально-діагностичних міркувань, особливо у дітей, які мають хронічний кашель. Симптом кашлю в основному обумовлений місцевим збільшенням вогнища туберкульозу (так званий первинний осередок) та інвазією запаленого лімфатичного вузла в бронх.

Діагноз: Якщо історія хвороби, перебіг захворювання та рентген легенів свідчать про туберкульоз, необхідно провести пробу Менделя-Манту. Якщо результат тесту позитивний, подальша діагностика повинна проводитися в дитячій клініці (мікроскопічне виявлення збудників із шлункового секрету, можливо гнучка бронхоскопія з легенями).

Терапія: Тривала антибіотикотерапія