Передопераційне харчування в рекомендаціях вісцеральної хірургії та реальність - Swiss Medical Review
резюме
Гіпотрофія зачіпає близько 50% пацієнтів при госпіталізації. Будучи основним післяопераційним прогностичним фактором, скринінг та лікування є невід’ємною частиною хірургічного лікування. Оцінка харчового ризику (NRS-2002) є інструментом, рекомендованим Європейським товариством ентерального та парентерального харчування (ESPEN). Щоб мінімізувати ризик ускладнень, пацієнти з оцінкою ≥ 3 та віком> 70 років, які, як вважається, мають високий ризик недоїдання, повинні отримувати харчову підтримку за 7–14 днів до операції. Коли клінічні умови пацієнта дозволяють це, слід віддавати перевагу ентеральному введенню.
Незважаючи на встановлену користь, впровадження стратегій харчової підтримки все ще слід систематично розробляти у щоденній практиці.
Вступ
Поширеність недоїдання у пацієнтів, які надходять у лікарні, може досягати 50%. Існує захворюваність до 60% пацієнтів, у яких може виникнути ризик недоїдання в періопераційному періоді.
У вісцеральній хірургії недоїдання часто пов’язане з хронічними та/або онкологічними захворюваннями. Це може призвести до зменшення прийому всередину, перешкод кишечника та/або резекцій, а також збільшення захворюваності та смертності. Передопераційна харчова підтримка покращує післяопераційний перебіг у цих пацієнтів не тільки за рахунок збільшення споживання калорій, але й за рахунок впливу на системну імунну відповідь. Однак, незважаючи на продемонстровану користь передопераційної харчової підтримки, лише меншість пацієнтів мають доступ до неї. Основними причинами є погано визначений та несистематичний скринінг, а також недостатня обізнаність з методами харчової підтримки з боку опікунів. 1 Метою цієї статті є запропонувати алгоритм скринінгу та лікування недоїдання на основі сучасних рекомендацій (рисунок 1).
Визначається як ранній післяопераційний піст> 7 днів та пероральний прийом 10 днів.
NRS: оцінка харчового ризику; ОП: оперативний; ВН: імуноживлення; NES: стандартне ентеральне харчування (зазвичай суміші, багаті білками та/або вуглеводами).
Скринінг на недоїдання
На сьогоднішній день не існує стандартизованого визначення недоїдання; його діагностика залишається складною, оскільки використовувані критерії варіюються від анамнестичних даних (наприклад: втрата ваги, напівкількісне споживання), біометричних (наприклад: індекс маси тіла (ІМТ), окружність талії) та біологічних (наприклад: альбумін, преальбумін).
Для виправлення цього було запропоновано кілька балів. В даний час Європейське товариство парентерального та ентерального харчування (ESPEN) рекомендує показник харчового ризику (NRS-2002) як інструмент скринінгу. Останній визначав ступінь недоїдання на основі втрати ваги, споживання їжі та ІМТ, а також тяжкості основної патології (табл. 1).
Оцінка харчового ризику (NRS 2002) як інструмент скринінгу на недоїдання
Наприклад, 70-річний пацієнт, який за три місяці втратив 5% маси тіла і потребував геміколектомії, мав 3 бали. Він буде класифікований до групи пацієнтів з ризиком недоїдання. Цей самий пацієнт, якщо він може засвоїти лише половину свого харчування, має оцінку 4.
Застосований у перспективі, цей показник продемонстрував, що у пацієнтів, що перебувають у групі ризику, вищий рівень післяопераційних ускладнень, вища смертність та тривале перебування в лікарні. 2-4, отже, NRS є надійним показником післяопераційної захворюваності та являє собою вибраний метод скринінгу.
Лікування гіпотрофії
Передопераційне недоїдання є причиною модифікованої післяопераційної захворюваності, отже, важливість її визнання та лікування. Однак кілька питань залишаються без відповіді щодо:
вибір пацієнта;
тривалість прийому добавок;
шлях введення;
тип продукту.
Підбір пацієнта
Як вже обговорювалося раніше, NRS допомагає виявити пацієнтів з оцінкою 3 або вище, яким потрібно отримати передопераційну харчову підтримку. 4,5 Оскільки вік безпосередньо впливає на НРС, пацієнти віком від 70 років, сприйнятливі до розвитку ускладнень, слід вважати особливою групою. 4
Більшість пацієнтів з раком шлунково-кишкового тракту відчувають важке недоїдання та пов'язану з цим імуносупресію. Крім того, тривале післяопераційне голодування або недостатнє споживання через рот може ще більше погіршити стан гіпотрофії. Онкологічні пацієнти, які представляють певну групу, повинні отримувати користь від періопераційного харчування. 6
У пацієнтів, які не страждають явним недоїданням, підтримка харчування може позитивно впливати на післяопераційний результат. 7 Швидкі протоколи, наприклад, слід застосовувати якомога частіше. Збільшуючи споживання калорій вуглеводів, ці протоколи зменшують ризик недоїдання, мінімізуючи період передопераційного голодування, збагачуючи дієту. 8
Тривалість прийому добавок
Роль передопераційної підтримки полягає у виправленні стану гіпотрофії перед операцією. Його післяопераційною метою є підтримка оптимального харчового стану в катаболічній фазі. Початок та тривалість харчової підтримки залишаються предметом суперечок. Пацієнтам із серйозним харчовим ризиком ентеральна підтримка рекомендується за сім-чотирнадцять днів до операції. 1
Відповідно до рекомендацій групи ERAS (посилене відновлення після операції), 8 рекомендується передопераційний піст, який триває дві години для напоїв та шість годин для твердої їжі.
У післяопераційному періоді слід розпочинати нормальний прийом їжі перорально або через ентеральну трубку протягом перших 24 годин. Недавній мета-аналіз порівняв раннє ентеральне повторне годування (протягом 24 годин) із традиційним режимом повторного годування у пацієнтів, які перенесли шлунково-кишкову операцію. Це показало, що раннє згодовування може зменшити смертність. 9.10
Оптимальна тривалість харчової підтримки залишається предметом обговорення і коливається від трьох до більше десяти днів лікування. 7,11,12 Відповідно до рекомендацій, якщо хірургічні наслідки не ускладнюються, слід дотримуватися періоду від п’яти до семи днів. 1
Шляхи введення
В принципі, харчова підтримка, із регулярним пероральним годуванням або без нього, може вводитися трьома шляхами:
перорально як пероральна харчова добавка;
ентерально через живильну зонд;
парентерально.
Завжди слід віддавати перевагу ентеральному шляху, за винятком випадків ілеусу, важкого шоку або ішемії кишечника (ESPEN 2006). Це зменшує інфекційні ускладнення порівняно з парентеральним введенням. Ентеральна харчова підтримка зменшує частоту післяопераційних ускладнень порівняно зі звичайним режимом харчування. 13
Види продукції
Доступні різноманітні харчові добавки. Чітко продемонстрована користь прийому напоїв, збагачених вуглеводами, до півночі, а потім за дві-три години до операції. Це покращує до- та післяопераційний статус пацієнта, прискорює одужання та скорочує тривалість госпіталізації. 8
Недавній мета-аналіз, що включав 2730 пацієнтів, оцінив вплив імунологічного харчування (пероральний препарат, збагачений глутаміном, аргініном, n-3 жирними кислотами та рибонуклеїновою кислотою) на післяопераційні ускладнення (інфекційні, смертність) та на тривалість госпіталізації у пацієнтів, запланованих на основні абдомінальна хірургія. Імунодієтика, що вводиться до, після або після операції, значно зменшує рівень інфекційних ускладнень та тривалість перебування в лікарні, не демонструючи позитивного впливу на смертність. 14.15
Впровадження сучасних рекомендацій у клінічну практику
Впровадження стратегій харчової підтримки у повсякденній практиці стикається з труднощами. У кількох дослідженнях було показано, що недоїдання часто залишається непоміченим або клінічно недооцінюється, і що адекватна підтримка часто не вважається необхідною. 16
Нещодавнє європейське опитування показало, що засоби, що використовуються для виявлення пацієнтів, які недоїдають або ризикують недоїдати, дуже різняться. Часто затверджені міжнародні бали замінюються іншими місцевими балами. Деякі країни не мають рекомендованих протоколів скринінгу. Це неминуче призводить до недостатньої діагностики та недостатнього лікування недоїдання. 17
Наша установа провела опитування серед усіх швейцарських та австрійських державних лікарень, щоб дослідити виконання вищезазначених чинних рекомендацій. Центри опитували щодо виду скринінгу та терапії, а також знання рекомендацій щодо інтраопераційної харчової підтримки. Лише 20% реагуючих центрів систематично проводять скринінг поживних речовин у пацієнтів, які чекають операції на травлення. Існує значна невідповідність щодо методів скринінгу. Приблизно дві третини центрів використовують різноманітні клінічні та лабораторні параметри для визначення харчового статусу пацієнтів. NRS, офіційно рекомендований інструмент, використовується лише 14% центрів, що беруть участь в опитуванні.
Харчове втручання є невід'ємною частиною інтраопераційного догляду в 70% реагуючих центрів. Він в основному присвячений онкологічним пацієнтам або особам, які очікують серйозної операції, а не пацієнтам, раніше визначеним як групи ризику. Дві третини центрів вважають, що в даний час існує достатньо наукових доказів для інтраопераційної харчової підтримки.
Нижчий рівень ускладнень та коротший термін перебування в лікарні визнаються основними перевагами. Згідно з цим опитуванням, погане впровадження дієтологічної терапії в повсякденній практиці пояснюється головним чином логістичними та фінансовими причинами.
Для того, щоб полегшити впровадження скринінгу та лікування гіпотрофії в сучасній хірургічній практиці, ми пропонуємо спрощений алгоритм, заснований на сучасних рекомендаціях (рисунок 1). Цей алгоритм узагальнює періопераційну допомогу з точки зору харчування в черевній хірургії. Він значною мірою базується на систематичних оглядах та рекомендаціях щодо періопераційного харчування та швидкого відстеження.
Таким чином, будь-який пацієнт, скерований на серйозні операції з травлення (колоректальна, шлункова, печінкова, підшлункова, стравохідна резекції доброякісних та злоякісних захворювань за допомогою лапаротомії або лапароскопії, що триває більше двох годин), повинен пройти обстеження за допомогою НРС. Якщо показник становить ≥ 5, хірургічне втручання слід відкласти принаймні на два тижні, а пацієнту слід дати харчові добавки. Для онкологічних операцій пацієнт повинен отримувати підтримуючу терапію з імунологічним харчуванням протягом одного тижня у всіх випадках. Для пацієнтів, які не є онкологічними пацієнтами групи ризику, слід обговорити споживання їжі за допомогою стандартного ентерального харчування чи імуноелементу.
Практичні наслідки
> Гіпотрофія часто зустрічається при операціях на черевній порожнині і є основним фактором ризику післяопераційних ускладнень
> Передопераційний скринінг має вирішальне значення, він дозволяє виявити пацієнтів, які потребують харчової підтримки
> Показник харчового ризику - це перевірений засіб скринінгу, який визначає пацієнтів групи ризику
> Передопераційна підтримка харчування зменшує рівень ускладнень та тривалість перебування в лікарні
> Впровадження вказівок щодо скринінгу та лікування недоїдання в даний час не є задовільним
Бібліографія
Анотація
Гіпотрофія стосується до 50% під час госпіталізації. Його діагностика та лікування є фундаментальними частинами хірургічного підходу, оскільки стан харчування безпосередньо впливає на клінічний результат.
Оцінка харчового ризику (NRS-2002) являє собою рекомендований скринінговий інструмент Європейським товариством парентерального та ентерального харчування (ESPEN). Пацієнти з оцінкою ≥ 3 та віком> 70 років повинні отримувати харчову підтримку протягом 7-14 днів до операції. Залежно від клінічних станів пацієнта слід віддавати перевагу ентеральному шляху введення. Незважаючи на вагомі докази на користь харчових добавок, потрібно докласти багато зусиль для впровадження цих допоміжних стратегій у повсякденну клінічну практику.