Перелом ключиці, що нового у Швейцарському медичному журналі 2017 року
резюме
Вступ
Переломи ключиці становлять від 2 до 5% переломів у дорослих. Нещодавнє епідеміологічне дослідження показало, що частота ураження становить приблизно від 30 до 70 випадків на 100 000 населення на рік у розвинених країнах. 1 Розподіл є бімодальним серед населення, перший пік стосується молодих чоловіків, які постраждали від енергетичної травми (дорожньо-транспортна пригода або в контексті спортивної практики), а другий стосується пацієнтів старше 70 років після низько енергетичної травми ( падіння з їх висоти). 1
Опис переломів ключиці, як правило, базується на підрозділі на три третини. Найбільш частими є переломи середньої третини (від 70 до 80%), а потім ураження дистальної (або латеральної) третини (від 15 до 25%). Переломи проксимальної третини (або медіального) трапляються рідше (від 2 до 6%). 2,3 Розроблено різні класифікації, найпоширенішими на практиці є класи Allman та AO. 4.5
Анатомічне нагадування
Ключиця з'єднує стовбур з верхньою кінцівкою через грудино-ключичний суглоб медіально (SC) і акроміально-ключичний (AC) латерально. Бічна частина ключиці стабілізує лопатку через короко-ключичну (LCC) та акроміально-ключичну (LAC) зв’язки. Окрім забезпечення взаємозв’язку між тулубом і верхньою кінцівкою, ключиця виконує функцію захисного щита для підключичних судин і плечового сплетення.
Проксимальна третина
Суглоб СК має тип діартрозу (наявність фіброзно-хрящової тканини, як у коліні). Він пропонує певний ступінь рухливості, дозволяючи підняття та антепульсію ключиці в амплітудах від 0 ° до 30 ° по передньо-задній осі та від 0 ° до 30 ° по краніо-каудальній осі. Проксимальна третина ключиці містить фізу зростання, з різницею, що остання закривається в середньому віці 20-25 років. 6.7
Середня третина
Класично описаний у S-подібній формі, він представляє собою з'єднання проксимальної частини, утвореної енхондральною окостенінням, з трубчастою формою (як довгі кістки), та бічної частини. На його медіальній частині вводяться велика грудна і грудино-ключична м’язи, на латеральній - трапецієподібна та дельтовидна м’язи. У разі перелому грудино-ключично-соскоподібний м’яз відповідає головним чином за зміщення черепа проксимального фрагмента.
Дистальний третій
Він утворюється внаслідок внутрішньомембранозного окостеніння і, отже, характеризується сплощеною формою з тонким губчастим шаром (як кістки черепної шапки). Суглоб АС - це також діартродія (з меніском). Дистальна ключиця додатково стабілізується LAC та LCC (остання складається з двох пучків: коноїдної та трапецієподібної). Цей зв'язковий апарат призводить до великої ригідності бічної частини ключиці. Під час згинання ключиця обертається на довгій осі назад (вперед під час розгинання). Що стосується медіальної частини, фіза закривається пізно. 8
Оцінка ураження
Історія повинна вказувати характер і кінетику травми (ДТП, контактний спорт тощо). У випадку високої кінетики застосовуються принципи Advanced Trauma Life Support - ATLS. Після виключення супутніх серйозних уражень (пневмоторакс/гемоторакс, внутрішньочерепний крововилив, перелом хребця, перелом інших довгих кісток, пошкодження плечового сплетення тощо) клінічне обстеження зазвичай дозволяє встановити діагноз (біль, деформація, крепітація) . 9 Важливо перевірити цілісність шкіри та відсутність неврологічних пошкоджень ураженої верхньої кінцівки. У більшості випадків стандартна рентгенологічна оцінка включає дві спеціальні рентгенограми ключиці (фронтальний та тангенціальний види), виконані, наскільки це можливо, сидячи або стоячи (зображення в положенні лежачи недооцінюють краніо-каудальне зміщення). 10,11 Цих рентгенівських знімків зазвичай достатньо для підтвердження діагнозу (за винятком переломів проксимального кінця, які часто важко побачити на стандартних знімках) та прийняття рішення щодо лікування.
Лікування
Більшість переломів ключиць можна успішно лікувати консервативним шляхом. Не існує єдиної думки щодо того, який метод іммобілізації надавати перевагу. Зокрема, бандаж вісімки не демонстрував жодної переваги над простою праскою. 12 Іммобілізацію роблять в основному з знеболюючими цілями і заохочують активну мобілізацію, як тільки біль зменшується (10-14 днів).
На практиці в CHUV ми використовуємо наступний протокол консервативного лікування: носіння знеболюючого жилета максимум чотири тижні. Перевезення вантажів заборонено до ущільнення. Регулярні радіоклінічні обстеження (1, 2, 4, 8 і 12 тижнів, потім залежно від прогресу) необхідні, з одного боку, для виключення вторинного зміщення, з іншого боку, для забезпечення консолідації кісток і відновлення діапазону руху.
Фізіотерапія не призначається автоматично і рідко необхідна. Він призначений для невеликого відсотка пацієнтів, яким важко відновити обсяг рухів.
Відновлення занять спортом здійснюється послідовно: плавання, біг з 6 тижнів, контактні заняття спортом або заняття спортом із ризиком падіння, як правило, дозволено після укрупнення (рентгенологічного та клінічного), тобто приблизно через три місяці. Для видів спорту з високим ризиком (бойові дії, регбі тощо) переважно утримуватися від участі у програмі на півроку.
Переломи проксимальної третини ключиці
Переломи проксимальної третини ключиці трапляються рідко і зазвичай пов’язані з травмою високої енергії. Зазвичай вони виникають у багатьох пацієнтів з травмами, і діагноз регулярно ставиться на основі сканера. Внутрішньолікарняна смертність у цих пацієнтів висока і може сягати 20%. 9 Після виключення компресії середостінних структур більшість із них лікують консервативно простою знеболюючою іммобілізацією (стропа), часто коротшою (10-14 днів), ніж при переломах середньої діафізи. Нещодавнє ретроспективне дослідження, що включало 68 переломів проксимальної третини, виявило хороший функціональний результат із середнім спостереженням через три роки після консервативного лікування. 13
У разі здавлення медіастинальних структур рекомендується висновок фахівця з надзвичайних ситуацій.
Переломи середньої третини ключиці
Вони являють собою більшість переломів ключиці, і їх поточне управління є результатом багатьох суперечок. Історично склалося так, що ці ураження лікувались консервативно після роботи Ніра. 14 Їх лікування змінилося в 2000-х роках, після кількох публікацій, що показали тривожні результати щодо залишкового болю, втрати сили та зниження функціональних показників після консервативного лікування зміщених переломів ключиці. 15-17
Таким чином, до таких історичних хірургічних показань, як відкритий перелом, плаваюче плече (асоціація з переломом шийки). Лопатка) або пов'язані неврологічні або судинні, були додані нові критерії хірургічного лікування, такі як вкорочення, подрібнення (= множинні фрагменти) та зміщення. залучення. Аналіз понад 44 000 переломів ключиці (шведський реєстр) показав збільшення частоти хірургічного лікування на 705% у період з 2001 по 2012 рік. За той же період частота переломів ключиці не зросла, порівняння зросло лише на 67%. 18
Однак нещодавні проспективні рандомізовані дослідження, що порівнюють хірургічне лікування (відкрита редукція та фіксація пластинки), та консервативне лікування зміщених переломів середньої третини ключиці, дають перевагу хірургічному втручанню в перспективу: незважаючи на швидше раннє відновлення функціональних можливостей, результати року, як правило, не значно кращі після операції. 19 Консервативне лікування, таким чином, залишається вагомою альтернативою у великій кількості випадків, і навіть якщо воно супроводжується значно вищим рівнем незрощення (9-15% для консервативного лікування проти 1% для хірургічного лікування в метааналізі) з 1348 переломів ключиці 20), вони добре реагують на вторинне хірургічне лікування (лікування псевдартрозу).
У нашому відділенні переломи мало зміщені, тобто з клінічним та рентгенологічним укороченням (укорочення 15 мм, відсутність контакту між уламками) або у разі вторинного зміщення відсутністю ознак зрощення під час наступного (клінічний та рентгенологічний), після обговорення з пацієнтом, ми оберемо хірургічне лікування (малюнки 1 і 2).