Переваги міфу про дієту без глютену або реальності Swiss Medical Journal
резюме
Клінічний випадок
41-річна пацієнтка зі звичайним здоров’ям бачить свого лікуючого лікаря, оскільки протягом декількох місяців у неї спостерігаються дифузні болі в животі, що супроводжуються діареєю та стійкою втомою. Вона каже, що прийняла безглютенову дієту три тижні тому за порадою подруги, яка їй скористалася. З тих пір вона помітила покращення симптомів.
Які тести повинен робити його лікуючий лікар? Яку дієту призначити ?
Вступ
Безглютенова дієта широко обговорюється серед населення та передається ЗМІ та харчовою промисловістю. Це стала найбільш вживаною дієтою в Сполучених Штатах, випередивши дієту без жиру та дієту без цукру (рис. 1). 1,2 Показаннями до цієї дієти є насамперед целіакія, алергія на пшеницю та чутливість до нецеліакійної глютену. Остання вже була предметом декількох публікацій, 3 але залишається суперечливою темою, і її справжній патогенез невідомий. Інші вказівки до такої дієти містяться в медичній літературі і використовуються широкою громадськістю для лікування широкого кола проблем, починаючи від психічних розладів і закінчуючи недостатніми показниками в спорті. У цій статті розглядаються факти використання безглютенової дієти в різних ситуаціях.
Тенденція різних дієт (без цукру, жиру та глютену) у Сполучених Штатах між 2004 та 2011 роками
Целіакія
Целіакія - це аутоімунна реакція, при якій гліадин, пептид, що руйнує глютен, викликає запальну реакцію в стінці дванадцятипалої кишки. Це спричиняє травні та позатравні прояви (табл. 1). Рідкісні, але побоюються довгострокових ускладнень, включають ентеропатію, пов’язану з Т-лімфомою, аденокарциномою тонкої кишки та іншими новоутвореннями шлунково-кишкового тракту. Діагноз целіакії ставиться шляхом тестування на анти-трансглутаміназні антитіла класу IgA або у випадку дефіциту IgA антитіл проти трансглютамінази IgG та антипептидних антитіл до дезамінованого гліадину IgG. На рисунку 2 показаний алгоритм дослідження. 4 Єдине визнане на сьогодні лікування - це сувора дієта без глютену. Щоб оцінити відповідність лікуванню та контролювати появу будь-яких недоліків або ускладнень, необхідна консультація принаймні раз на рік.
Алгоритм прийняття рішень для діагностичного лікування целіакії
Подібності та відмінності між целіакією, NCGS (чутливістю до целіакії до глютену) та алергією на пшеницю
Алергія на пшеницю
Опосередкована IgE алергія на пшеницю, спричинена попаданням цієї їжі в їжу, існує переважно у двох формах: класична харчова алергія та анафілаксія, спричинена фізичними вправами на пшеницю, WDEIA). Класична харчова алергія з’являється через кілька годин після прийому пшениці і включає шкірні, травні, дихальні та серцево-судинні реакції, аж до анафілактичного шоку. WDEIA з’являється через кілька годин після прийому пшениці, а також включає широкий спектр симптомів - від вуликів до анафілаксії. Однак він спрацьовує лише у присутності кофактора, такого як фізичне навантаження, алкоголь або ацетилсаліцилова кислота. 5 Єдиним методом лікування є виключення пшениці з раціону або видалення кофактора у випадку ВДЕІА. Діагностика IgE-опосередкованої алергії проводиться за допомогою шкірних тестів, визначення IgE-специфічних антитіл (остерігайтеся перехресних реакцій з іншими травами) або навіть провокаційного тесту під наглядом лікаря. 1 Інші типи алергічних реакцій на пшеницю, такі як еозинофільний езофагіт або еозинофільний гастроентерит, існують, але в цій статті вони детально не описані.
Нецеліакійна чутливість до глютену
Визначення
Вперше повідомлено в 1978 р. 2 лише в 2011 р. На консенсус-зустрічі за підтримки інституту, що займається збутом продуктів, що не містять глютену, була зроблена спроба визначити цю організацію (www.drschaer-institute.com). 1 Це пацієнти з індукованими глютеном травними та/або позатравними симптомами, які проходять на безглютеновій дієті, і у яких целіакія та алергія на пшеницю виключені. Помітні відмінності між цими трьома суб’єктами узагальнені в таблиці 1. 2 Поточна номенклатура цієї сутності - „нецеліакійна чутливість до глютену” (NCGS), хоча зустрічаються різні синоніми (непереносимість глютену без целіакії, гіперчутливість до глютену, чутливість до пшениці) . 2
Епідеміологія
На відміну від целіакії, поширеність якої становить від 0,7% до 1% населення, поширеність NCGS недостатньо вивчена. Пацієнти часто проводять самодіагностику та починають дієту без глютену, не попередньо проконсультувавшись з лікарем. На думку деяких авторів, це може становити від 0,55 до 6%. 2 Ця хвороба вражатиме більше жінок та молодих людей.
Клінічна
Симптоми з’являються після споживання глютену з медіаною три дні та зникають при практиці безглютенової дієти. Є симптоми, загальні для синдрому роздратованого кишечника, з одного боку, та загальні симптоми, з іншого боку (табл. 1). 2
Патофізіологія
В даний час патофізіологія НКГС дуже мало вивчена. Хоча адаптивна імунна система бере участь у целіакії, схоже, що NCGS залучає вроджену імунну систему. 6,7 Дійсно, кілька маркерів вродженого та набутого імунітету (табл. 2) різняться за кількістю в кожному з цих двох суб’єктів. Крім того, глютен може спричинити пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, яке не опосередковується імунною системою, при целіакії, як при NCGS. Вважається, що пептиди, незалежно від того, походять вони з гліадину чи ні, спричиняють пряме пошкодження клітин епітелію, серед іншого, інгібуючи синтез ДНК та РНК, збільшуючи окислювальний стрес та викликаючи апоптоз. Вважається, що ці пептиди також спричиняють порушення моторики шлунково-кишкового тракту за рахунок посиленого вивільнення ацетилхоліну з міентеріального сплетення та безпосередньої стимуляції кишково-кишкової нервової системи. 7 Однак літератури з цього питання існує мало, і, ймовірно, існують інші механізми.
Подібності та відмінності на молекулярному рівні між целіакією, NCGS (чутливість до целіакії до глютену) та алергією на пшеницю
Діагностичний
Першим кроком у діагностиці NCGS є виключення целіакії (рис. 2) та алергії на пшеницю. Вилучення глютену з раціону має призвести до помітного зменшення кишкових та позакишкових симптомів. Нарешті, відновлення дієти, що містить глютен, має відтворити симптоми (повторний виклик). Зверніть увагу, що через можливий ефект плацебо, цей останній крок слід проводити подвійним сліпим (подвійний сліпий контроль плацебо, DBPCC), наприклад, призначаючи по черзі протягом двох тижнів капсули, що містять пшеницю, а потім ксилозу до л. 'Без відома пацієнта. 7.8
Лікування та прогноз
Дієту без глютену слід рекомендувати так само, як для пацієнта з целіакією. Однак може бути запропонований моніторинг харчових продуктів, щоб уникнути дієти, занадто багатої жиром або цукром, яка часто дорівнює виключному споживанню готових продуктів, що не містять глютену, та щоб уникнути дефіциту вітамінів, мікроелементів та мінералів. Оскільки NCGS може бути постійним або тимчасовим, деякі автори пропонують періодичне повторне введення глютену. 7
Суперечка: NCGS або синдром подразненого кишечника ?
Перше рандомізоване, подвійне сліпе, контрольоване дослідження, яке довело існування NCGS, було проведено в 2011 році в Австралії. 9 Відібрані пацієнти мали синдром подразненого кишечника та повідомляли про покращення їхніх симптомів на безглютеновій дієті (целіакія була виключена). Їх було рандомізовано на дві групи для споживання глютену або плацебо протягом шести тижнів. 68% пацієнтів у групі “клейковини” повідомляли про неконтрольовані симптоми при цьому лікуванні проти 40% у групі плацебо (p = 0,0001). 9 Ще одне дослідження, проведене в Італії в 2012 р., 8 ретроспективно, показало, що серед 920 пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника у 276 (30%) було проведено НКГС, продемонстроване поліпшенням їх симптомів при безглютеновій дієті, що супроводжується DBPCC. 8
Однак нове австралійське рандомізоване подвійне сліпе перехресне дослідження 10, опубліковане у 2013 р. У пацієнтів із синдромом подразненого кишечника та NCGS, було негативним. Фактично, запровадивши дієту з низьким вмістом поліолів та ферментованих оліго, ді та моносахаридів (FODMAP англійською мовою, таблиця 3) перед тестом на глютен, пацієнти відзначали помітне зменшення симптомів травлення. Однак повторне введення глютену проти плацебо не показало різниці між групами. Однією з висунутих гіпотез було б те, що непереносимість глютену плутатимуть з непереносимістю FODMAP, присутніх у різних продуктах харчування, зокрема в крупах, що містять глютен. 10 NCGS, таким чином, залишається недостатньо вивченим, і, на думку деяких авторів, він представляв би спектр, що знаходиться між целіакією та синдромом подразненого кишечника (рис. 3). 3
Спектр чутливості до целіакії, між синдромом подразненого кишечника та целіакією
Основні FODMAP (продукти, багаті поліолами та ферментованими оліго, ді та моносахаридами) у раціоні
Безглютенова дієта та конкретні клінічні ситуації
Ендокринні розлади
Популярність безглютенової дієти породжує багато надій, в тому числі на втрату ваги. Однак жодні опубліковані дані не підтверджують цю гіпотезу. Навпаки, безглютенова дієта буде більш калорійною та з високим вмістом жиру, ніж звичайна дієта. 11
Мета-аналіз, опублікований у 2014 році, 12 з яких 2239 жінок, продемонстрував значний зв’язок між безпліддям та недіагностованою целіакією (АБО 3,09 (95% ДІ: 1,74-5,49)), вказуючи на те, що це може бути фактором ризику. Однак у пацієнтів без целіакії немає даних, що дієта з низьким вмістом глютену може вирішити проблему безпліддя.
Ревматологічні розлади
Фіброміалгія поділяє деякі симптоми з непереносимістю глютену (табл. 1). Тематичне дослідження 13 описує клінічне покращення у двадцяти пацієнтів з фіброміалгією після введення безглютенової дієти протягом середнього періоду спостереження шістнадцять місяців. Однак жодне рандомізоване контрольоване дослідження не показало користь такої дієти у цій ситуації.
При ревматоїдному артриті пацієнти зазвичай модифікують дієту, незважаючи на відсутність доказів. У рандомізованому дослідженні 14, що відібрало пацієнтів з активним ревматоїдним артритом, які перебувають на безглютеновій дієті, показало ознаки клінічного поліпшення у 40,5% пацієнтів порівняно з 4% у тих, хто дотримувався нормальної збалансованої дієти. Однак, наскільки нам відомо, немає досліджень, що стосуються лише дієти без глютену.
Психічні розлади
Депресія та тривога можуть бути виявлені при недолікованій целіакії. Ці порушення зазвичай покращуються, коли починається лікування, але іноді вони можуть тривати і вимагати певного лікування. 15 У NCGS короткочасний вплив глютену може спричинити депресивні риси 16 і може пояснити, чому деякі пацієнти відзначають, що почуваються краще на безглютеновій дієті, але їх травні симптоми не покращились.
Ця дієта також була запропонована для лікування аутизму, посилаючись на теорію, яка передбачає, що глютен і казеїн відіграють певну роль у його патогенезі. Однак огляд Кокрана робить висновок, що на даний момент доказів щодо цього немає. 17 Крім того, незареєстровані клінічні спостереження свідчать про те, що зменшення або усунення глютену у дітей, які не страждають на целіакію, може поліпшити сон та інтелектуальну концентрацію.
Спорт високого рівня
Багато провідних спортсменів уникають глютену, щоб поліпшити свою фізичну працездатність. У дослідженні 18, що аналізує поведінку 910 спортсменів без целіакії, 41% повідомили, що дотримуються безглютенової дієти, між 50 і 100% випадків. В основному це були люди, які займалися видами спорту на витривалість, на аматорському рівні. Однак серед них були присутні вісімнадцять призерів світу чи Олімпіади! Більшість вважає, що вони можуть покращити рівень своєї працездатності (56,3%) та зменшити розлади шлунково-кишкового тракту (61,1%). Основним джерелом інформації був Інтернет (28,7%), за ним слідували тренери (26,2%) та інші спортсмени (17,4%), що значно випереджало медичні поради (0,5%). Хоча переконання в собі можуть покращити результативність спортсмена (за даними деяких авторів від 1 до 3%) за допомогою ефекту плацебо, доказів на цю тему не існує. Враховуючи обмеження цієї дієти та потенційні недоліки, які вона може спричинити, необхідні подальші дослідження.
Висновок
NCGS - все ще суперечливий суб’єкт, який потребує кращого визначення та розуміння. Це могло б пояснити наявність травних та загальних симптомів у деяких пацієнтів без целіакії. Роль глютену щодо інших харчових речовин залишається предметом дискусій. Переваги безглютенової дієти поза визнаними показаннями (целіакія та алергія на пшеницю) залишаються суперечливими. З огляду на популярність цієї дієти в масовій пресі та в Інтернеті, куди неодмінно входить харчова промисловість, необхідні якісні дослідження для уточнення її медичних показань.
Практичні наслідки
> Безглютенова дієта чітко вказана при целіакії та алергії на пшеницю
> Нецеліакійна чутливість до глютену - це нова суперечлива сутність, яку діагностують, виключаючи целіакію та алергію на пшеницю, а потім проводячи тест на безглютенову дієту з повторним викликом
> Немає достатніх доказів на підтримку безглютенової дієти при ендокринологічних, психіатричних або ревматологічних захворюваннях, а також для підвищення ефективності у високоефективних видах спорту