Перинефрита

Перинефрита являє собою запалення та/або інфекцію перинефричного простору. це є як правило, вторинна щодо ниркової інфекції (шкіра, пієлонефрит, піонефроз). Перинефрит позаниркового походження зустрічається рідко. Загоєння перинефриту залежить від викорінення первинної інфекції з нирок. Зазвичай перинефрит супроводжується фіброзною тканинною реакцією з утворенням перинефричних спайок або склерозу. Дедлайн "перинефричні спайки"А не" перинефрит ", виражає справжню патологію після того, як інфекція була знищена з нирок.

Пізня діагностика перинефриту може збільшити ризик захворюваності та смертності. У будь-якого пацієнта з болями в животі або з боку та з гарячкою слід підозрювати перинефрит і, можливо, перинефричний абсцес. В останні три десятиліття часте використання КТ дозволило ранню і точну діагностику стану, а нові антибіотики допомогли у правильному лікуванні.

Перинефрит має клінічна картина підступна, будучи вторинним щодо непрохідності сечовипускання та гематогенного поширення інфекції в інших районах.

Хвороба є незвичне ускладнення інфекцій сечовивідних шляхів. Захворюваність коливається від 1-10 випадків на кожні 10000 госпіталізацій. Чоловіки та жінки страждають однаково. На хворих на діабет припадає третина всіх перинефричних інфекцій.

Перинефрит - це стан, що загрожує життю. Діагноз важкий, виходячи з історії хвороби та фізикального обстеження, оскільки симптоми неспецифічні. Перинефричний абсцес має летальність до 56%. Цей підвищений показник частково обумовлений пізньою діагностикою та супутніми захворюваннями. Навіть при сучасній хірургічній терапії рівень смертності становить 22%, а захворюваність залишається значною у 35% пацієнтів.

Недавні дослідження показують, що помітне зниження смертності відбувається разом із ранньою діагностикою, негайним дренуванням та антибіотикотерапією. Критерії успішного лікування включають наявність негативних культур і вирішення будь-якої непрохідності сечовипускання.

Периренальна анатомія

Знання заочеревинних структур є життєво важливим для розуміння розвитку перинефриту. Передній і задній шари ниркової фасції ділять заочеревину на три позаочеревинні простори. Перший, передній паранефричний простір, вона поширюється від задньої очеревини до передньої ниркової фасції. Секунда, перинефричний простір, він виявляється між двома шарами ниркової фасції. Третій, задній перинефричний простір, поширюється від задньої ниркової фасції до передньої фасції м’язів псоаса та поперекового квадранта.

Ниркова фасція оточує нирки та наднирники. Перинефричний жир розташований між нирковою капсулою і цією фасцією. Перинефричний простір також містить деякі кровоносні та лімфатичні судини, що сприяють поширенню інфекції.

Причини та фактори ризику

Кишкова паличка, видів Протей і Золотистий стафілокок є звичайними причинними організмами. Застосування антибіотиків при шкірних та раневих інфекціях також зменшило частоту стафілококових інфекцій з 45% до 65% за останні шість десятиліть. Однак цей показник збільшився з 8% до 30% для інфекцій кишкової палички та з 4% до 44% для тих, хто страждає на Proteus mirabilis.

Інші грамнегативні бактерії, які можуть спричинити цю інфекцію, включають Клебсієла, Ентеробактер, Псевдомонада, Серратія і види Citrobacter. Іноді зараження може відбуватися вторинно після ентерококової інфекції. Інші причини включають гриби, особливо види Біжи і Мікобактерії туберкульозу. Багато бактерій можуть бути присутніми до 25% випадків. Вони виникають особливо у хворих на цукровий діабет. Сприятливими факторами є хірургічне втручання, включаючи трансплантацію нирки та тривалу антибіотикотерапію.

Патофізіологічний механізм

Перинефрит знаходиться між нирковою капсулою та фасцією Gerota. Це наслідок тріщини кортикомедулярного внутрішньонефричного абсцесу нирки, рецидивуючого пієлонефриту, ксантогранулематозного пієлонефриту або каменю в нирках таза, що викликає піонефроз. Близько 30% причин пояснюється гематогенним розповсюдженням організмів з віддалених місць зараження, таких як інфіковані шкірні рани, фурункули або легеневі інфекції. Перинефрит також може бути викликаний висхідною інфекцією сечовивідних шляхів.

Найпоширенішим механізмом розвитку перинефриту з грамнегативними бактеріями є розрив кортикомедулярного абсцесу, тоді як для стафілококової перинефричної інфекції це розрив абсцесу кортикальної нирки. Цей механізм зазвичай розглядається у зв'язку з хірургічними втручаннями на нирках в анамнезі, такими як часткова нефректомія або нефролітіаз, або частіше як ускладнення діабету.

Перфорація сечоводу або чашечки чашечки рідко може спричинити перинефрит.

Іноді перинефрит є наслідком широкого зараження позаочеревинної ділянки, наприклад, ретроперитонеального апендициту, дивертикуліту, панкреатиту та запальних станів малого тазу. У деяких випадках перинефрит викликаний перфорацією кишечника, хворобою Крона або остеомієлітом хребта.

Пацієнти з полікістозом нирок, які страждають гемодіалізом, можуть бути сприйнятливими до розвитку перинефриту. Фактори схильності до перинефриту відносять:

неврологічний сечовий міхур
сечово-сечовідний рефлюкс
непрохідність сечового міхура
папілярний нирковий некроз
заблокований розрахунок
сечостатевий туберкульоз
травма (біопсія нирки, сечовимірювальні прилади, урологічна хірургія)
імуносупресія
внутрішньовенне зловживання наркотиками.

Коли перинефрична інфекція розриває фасцію Gerota в параренальному просторі, це призводить до утворення параабсцесу. Вони також можуть бути викликані станами кишечника, підшлункової залози, печінки, жовчі, простати та плевральної порожнини. Іноді у разі суперінфекції периренальна гематома може прогресувати до перинефричного абсцесу.

Ознаки та симптоми

Через неспецифічні симптоми у багатьох випадках діагностика перинефриту може бути важкою. Як правило, у пацієнтів в анамнезі є інфекції шкіри або сечовивідних шляхів. Інфекція може супроводжуватися 1-2 тижнями лихоманки та одностороннім болем у боці. Однак це незвична клінічна картина.

Як правило, поява симптомів є підступним, і у 58% пацієнтів симптоми тривають більше 14 днів. Початкові симптоми неспецифічні. Лише інколи у пацієнтів спостерігається синдром, що свідчить про гострий пієлонефрит, лихоманка та біль у животі та боках. Спостережувана особливість полягає в тому, що багато пацієнтів з неускладненим пієлонефритом мають симптоматику менш ніж за 5 днів до госпіталізації, тоді як більшість пацієнтів з перинефритом симптоматичні протягом більше 5 днів.

Найбільш поширені симптоми включають лихоманка, біль у боці або животі, озноб, дизурія, втрата ваги, млявість і шлунково-кишкові симптоми. Біль у плеврі може виникати через подразнення діафрагми. Якщо абсцес тисне на сусідні нерви, опромінений біль може відчуватися в паху, стегнах або колінах. Фізичні ознаки включають флангову або костовертебральну чутливість. Коли присутня черевна чутливість, це може ускладнити діагностику. Пацієнти можуть відчувати скутість. Флангова маса пальпується, якщо абсцес великий або розташований у нижньому полюсі ниркового простору. У цих пацієнтів слід виключити новоутворення нирок шляхом проведення відповідних візуалізаційних досліджень (КТ, МРТ).

Перинефричні спайки

Ці склерози тканин навколо нирки не мають значення як причини болю в нирках. Насправді практикується нефропексія для того, щоб утворити спайки, щоб утримувати нирку фіксованою. Туберкульозні нирки часто оточені щільними спайками. Перинефричні спайки можуть викликати біль при звуженні нирки, викликаючи перекрут нирки шляхом скорочення, перешкоджаючи дренажу сечі або перекриваючи сечовід.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

гемолейкограма показує лейкоцитоз з відхиленням вліво
кількість лейкоцитів, що перевищує 15000 клітин/мкл, є незвичною
анемія виникає у 42% випадків
швидкість осідання еритроцитів висока
посів крові визначає збудника менш ніж у 50% пацієнтів
аналіз сечі відбувається в 75% випадків
протеїнурія може бути поширеною
гематурія зустрічається у 30% пацієнтів
посіви сечі позитивні в 75% випадків.

Візуалізація

комп'ютерна томографія

УЗД

Рентгенографія черевної порожнини

Внутрішньовенна пієлографія

ангіографія

ниркова ангіографія рідко необхідна через наявність КТ та МРТ-ангіографії
демонструє звуження судин, унікальну реакцію на запалення.

Переваги дослідження включають відсутність радіаційного опромінення, кращу контрастну чутливість, той факт, що на неї не впливають кістки або метал, кращу чіткість визначення м’яких тканин, таких як псоас, та корисність для пацієнтів з контрастною алергією або нирковою недостатністю. До недоліків можна віднести тривалий час візуалізації, нечутливість до кальцифікатів та невеликі збори газу, обмежена корисність у деяких пацієнтів із кардіостимуляторами, ціна.

Лікування

Лікувальна терапія

Показання до операції

Всі перинефрити будуть лікуватися оперативно. Невдача терапії може призвести до серйозної захворюваності або навіть смерті. Деякі захворювання, такі як абсцес нирки кори або кишкові свищі, можуть вимагати негайного хірургічного втручання.
Єдиним протипоказанням до лікування перинефриту є геморагічна дискразія. Корекція цього стану необхідна перед черезшкірним дренажем. Відносним протипоказанням є ризик анестезії.

Емпірична антибіотикотерапія проти грамнегативних організмів та S. aureus прямо вказана. Антистафілококовий засіб, бета-лактам (цефазолін) та аміноглокозид (гентаміцин) підходять для початкового лікування. Залежно від результату посіву крові, антибіотики можуть бути змінені. Якщо результат вказує на псевдомонаду, може бути розпочато антипсевдомонічний бета-лактам (мезлоцилін, цефтазидим). Для ентерококової інфекції вибір ампіциліну та гентаміцину. Ізоніазид, рифампін та етамбутол показані при M. tuberculosis, а грибкові інфекції потребують амфотерицину В.

Рівень успішності черезшкірного дренажу залежить від наступних факторів:

однокулярний або багатокульовий абсцес, наявність грибкової інфекції
кальцифікації стінок маси, кальциновані залишки в масі
дренування густого гною, ниркові емфізематозні зміни
нефункціональна нирка, асоціація каменів у нирках або діабет
наявність зараженої гематоми.

Хірургічна терапія

Деякі захворювання, такі як абсцес коркової нирки або кишкова кишка, можуть вимагати негайного хірургічного втручання. Після розрізування абсцесу та дренування ретроперитонеальним підходом буде проводитися пошук етіології.

нефректомія зарезервовано для таких ситуацій:

емфізематозний пієлонефрит, дифузна зруйнована паренхіма
пацієнти літнього віку, які мають септичну ситуацію та потребують термінового втручання.

ускладнення

Післяопераційний нагляд за пацієнтом

Через 5-7 днів після дренування виділення абсцесу припиняються. Однак якщо кількість дренажу спочатку невелика, а потім збільшується в кількості або стає прозорою, буде підозра на сечовий свищ. Дослідження включають проведення внутрішньовенної або ретроградної пієлографії, щоб виключити наявність сечового свища. Якщо фістула присутня, потрібно відведення сечі шляхом встановлення стента сечоводу з місця проживання.

Перед видаленням дренажної трубки буде проведено УЗД, КТ або контрастне дослідження. Якщо порожнина значно зменшилася в розмірі, катетер можна видалити. При постійно великій порожнині рекомендується склеротерапія. Для цього використовується тетрациклін або 95% спирт. Процес закапування повторюють щотижня, поки порожнина не буде знищена. Коли невеликі порожнини зберігаються і залишаються колонізованими, склеротерапія може бути неефективною.

Якщо черезшкірне дренування не є ефективним для поліпшення клінічного стану пацієнта, може знадобитися хірургічне оброблення з розміщенням великих дренажів. Адекватна пероральна антибіотикотерапія також буде проводитися під час дренажу/склерозу, а також протягом трьох тижнів після видалення пробірки.

Подальші обстеження за допомогою посівів сечі, УЗД або КТ проводять з інтервалом в 1-3 місяці, щоб виключити повторне зараження. Рецидиви відносно рідкісні.

Перинефретичний та нирковий абсцес
Нецукровий діабет
Синдром Альпорта - спадковий нефрит
Абсцес нирки
цистит
гломерулонефрит
Інфекції сечовивідних шляхів - інфекції сечовивідних шляхів
Гостра ниркова недостатність - ІРА
Хронічна ниркова недостатність - ХХН
Камені в нирках
Аномальний запах сечі
Швидке харчування та порушення функції нирок - є зв’язок?
Нирки

Якщо донедавна було відомо, що забруднення повітря негативно впливає на серце і легені.

В умовах, коли марафони стають все більш і більш популярними, проведені результати нещодавніх досліджень .

Інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) становлять близько 25% всіх інфекцій, що робить їх одними з найпоширеніших.