Підхід, необхідний для лікування хвороби Меньєра
резюме
Мета
Надайте сімейним лікарям сучасний підхід до діагностики та лікування хвороби Меньєра, деталізуючи природний перебіг хвороби Меньєра та способи розпочати медичне лікування в очікуванні консультації з оториноларингології - цервікально-лицьова хірургія.
Джерела інформації
Підхід базується на клінічній практиці авторів та на оглядових статтях, опублікованих у період з 1989 по 2018 рр. Більшість цитованих досліджень надали докази рівня II або III.
Основне повідомлення
Хвороба Меньєра - це незвичайне захворювання внутрішнього вуха, яке викликає напади запаморочення і пов’язане з односторонньою втратою слуху, шумом у вухах та почуттям повноцінного слуху. Захворювання є дегенеративним і часто призводить до постійної сенсоневральної втрати слуху. У середньому хвороба Меньєра стабілізується без подальшого вестибулярного кризу приблизно через 8 років після появи симптомів; однак це дуже мінливо. Симптоми запаморочення можна контролювати комбінацією дієти з низьким вмістом натрію, зменшення стресу та медикаментозного лікування (бетагістин, діуретики або те й інше). Ці процедури може ініціювати сімейний лікар перед оториноларингологією - консультацією щодо хірургії голови та шиї. Симптоми, рефрактерні до цих процедур, лікуються за допомогою неаблативних та інколи аблятивних методів лікування.
Висновок
Детальна історія є ключем до підходу, який слід застосувати при лікуванні хвороби Меньєра, і допомагає відрізнити хворобу Меньєра від інших вестибулярних та невестибулярних станів.
Хвороба Меньєра - це розлад внутрішнього вуха з характерними симптомами спонтанного та епізодичного запаморочення, односторонньої сенсоневральної втрати слуху, шуму у вухах та відчуття повноцінного слуху. Клінічна картина хвороби Меньєра сильно варіюється у пацієнтів. У Канаді жодні популяційні дослідження не вивчали частоту та поширеність хвороби Меньєра. Міжнародні дослідження повідомляють про частоту захворюваності від 8,2 до 13,1 на 100 000 людино-років та точкову поширеність від 120 до 513 на 100 000 людей 1 - 5. Хвороба Меньєра розподіляється рівномірно між статями, частіше зустрічається у кавказців, а пік її початку досягається між четвертим і п'ятим десятиліттями 4 - 7 .
Ендолабіринтічна гіпертензія, яка є накопиченням рідини у внутрішньому вусі, спостерігається (або підозрюється) у всіх людей із хворобою Меньєра 8, 9. Однак не у всіх пацієнтів з ендолабіринтовою гіпертензією вона є. Багато факторів, включаючи травму, інфекцію, ішемію, аутоімунітет та спадковість, можуть спричинити хворобу Меньєра 10-12. Разом ці фактори припускають багатофакторну причину, але також продовжують невизначеність щодо походження захворювання.
Опис справи
Пані А. - 48-річна жінка, яка консультується зі своїм сімейним лікарем щодо нападів запаморочення, які тривали протягом 6 місяців. Вона пояснює, що під час криз вона бачить, як кімната крутиться (справжнє запаморочення). Напади раптові і трапляються від 1 до 3 разів на місяць, а запаморочення триває в середньому 30 хвилин. Перед нападами у неї завжди є попереджувальні ознаки, такі як посилений шум у вухах у лівому вусі. Під час епізодів вона втрачає рівновагу і відчуває нудоту, часто зригує і чує майже постійний дзвін і повноту в лівому вусі. Його слух у лівому вусі коливався протягом 6 місяців, але, як правило, погіршується. У неї немає історії мігрені та головного болю. В іншому вона здорова, не приймає жодних ліків, каже, що не палить і не вживає алкоголю, але приймає 2-3 великі чашки кави на день.
Враховуючи історію справжніх нападів запаморочення, що тривали щонайменше 20 хвилин, та односторонні слухові симптоми пані А., підозра на хворобу Меньєра.
Джерела інформації
Описаний підхід є несистематичним оглядом, заснованим на клінічній практиці авторів, а також на дослідженнях та статтях з клінічного огляду, опублікованих між 1989 і 2018 рр. Більшість цитованих досліджень дали докази рівня II. Або III.
Основне повідомлення
Історія клінічної картини.
Симптоми хвороби Меньєра можуть збігатися з симптомами інших станів, деякі з яких смертельні. У нового пацієнта з раптовими нападами запаморочення важливо спочатку виключити інсульт та інші виникаючі внутрішньочерепні патології (включаючи внутрішньочерепні пухлини, інфекції мозку та травми головного мозку). Діагностичні вказівки щодо хвороби Меньєра були переглянуті Американською академією отоларингології - хірургії голови та шиї, яка також опублікує оновлені рекомендації щодо клінічної практики хвороби Меньєра 13. Рисунок 1 ілюструє діагностичний підхід.
Підхід до лікування хворих із запамороченням
BPPV - доброякісне нападоподібне позиційне запаморочення.
Характеристика нападів хвороби Меньєра: У класичних випадках хворі на хворобу Меньєра неодноразово сприймають обертання навколишнього середовища. Це вважається фактичним запамороченням. Першим важливим етапом підходу до лікування хвороби Меньєра є визначення того, чи відчуття, яке відчуває пацієнт, справжнє запаморочення чи якась інша форма запаморочення 14, 15. У пацієнтів із хворобою Меньєра спостерігаються напади запаморочення, що тривають від 20 хвилин до 12 годин (у більшості випадків від 2 до 3 годин), а також одностороння втрата слуху та шум у вухах з відчуттям повноти або слухового тиску або без нього. Під час цих нападів виникає нудота, блювота, пітливість і, можливо, діарея, появі яких зазвичай передує раптове посилення одностороннього не пульсуючого шуму у вухах.
Природний перебіг хвороби: симптоми хвороби Меньєра також можуть коливатися після первинного передлежання, а частота та тяжкість нападів різняться. Деякі автори вважають, що запаморочення викликається надмірним споживанням кофеїну або натрію та зміною барометричного тиску 16, 17. Крім того, втрата слуху зазвичай стає постійною у міру прогресування хвороби Меньєра 18. У пацієнтів з двосторонньою хворобою Меньєра симптоми можуть коливатися в одному вусі чи в іншому, а якість життя значно знижується, оскільки вестибулярна функція та слух уражені з обох сторін 19 .
Медичний огляд.
Розслідування
Аналізи крові: Не існує біомаркера для діагностики хвороби Меньєра. Аналізи крові показані для виключення інших станів, які можуть мати клінічну картину, подібну до хвороби Меньєра, включаючи гіпертиреоз або гіпотиреоз, діабет, аутоімунні захворювання, аутоімунне захворювання внутрішнього вуха або синдром Когана та нейросифіліс 32, 33 .
Тести вух: Для всіх пацієнтів із підозрою на хворобу Меньєра 34, 35 необхідний комплексний діагностичний аудіометричний тест. Аудіометрія зазвичай показує сенсоневральну втрату слуху на низьких частотах або на низьких і високих частотах у поєднанні з нормальним слухом на середніх частотах. Тестування вестибулярної функції за допомогою відеостагмографії завжди проводиться у пацієнтів із підозрою на хворобу Меньєра. Він часто демонструє ослаблену калорійну реакцію у ураженому вусі. Цей тест може організувати сімейний лікар з отоларингології - відділення хірургії голови та шиї, або консультант-отоларинголог 34 .
Візуалізація: Магнітно-резонансна томографія голови повинна розглядатися у пацієнтів з одностороннім шумом у вухах, сенсоневральною втратою слуху або тим і іншим. Магнітно-резонансна томографія необхідна, якщо лікар підозрює внутрішньочерепне захворювання, яке може імітувати стан. Хвороба Меньєра, включаючи акустичну неврому, аневризму, Вади розвитку Арнольда-Кіарі та розсіяний склероз 34, 36 .
Підтримується.
Після виключення інших станів та постановки діагнозу хвороби Меньєра (Графа 1), сімейний лікар має гарне становище для проведення консервативного лікування. Також необхідно вжити заходів щодо рекомендації з оториноларингології - хірургії голови та шиї. Лікування хвороби Меньєра є індивідуальним на основі контролю симптомів і спрямоване на мінімізацію частоти, тривалості та інтенсивності нападів запаморочення. Хоча персоналізоване лікування хвороби Меньєра може контролювати симптоми запаморочення, на жаль, жодне лікування не може уповільнити або навіть зупинити прогресування втрати слуху. Ми усвідомлюємо, що лікування хвороби Меньєра різне від центру до центру. Наступний підхід - це підхід, який ми підтримуємо та вважаємо ефективним при лікуванні пацієнтів із хворобою Меньєра, мінімізуючи ризик.
Графа 1.
Діагностичні критерії хвороби Меньєра
Щонайменше 2 спонтанні епізоди запаморочення, що тривають від 20 хвилин до 12 годин кожен
Документована сенсоневральна втрата слуху більше 30 дБ нижче і вище 2 кГц
Коливаються слухові симптоми (слух, шум у вухах і відчуття переповненості) в ураженому вусі
Симптоми, які не краще обґрунтовані іншим вестибулярним станом
Принаймні 2 епізоди запаморочення або запаморочення тривалістю від 20 хвилин до 12 годин кожен
Симптоми слуху, які коливаються в ураженому вусі
Симптоми, які не краще обґрунтовані іншим вестибулярним станом
Неаблятивні методи лікування: Для підгрупи пацієнтів, у яких консервативна терапія не контролює симптоми, для контролю нападів запаморочення можуть бути запропоновані внутрішньотимпанічні стероїди. Ці стероїди зазвичай вводяться в клініці та під місцевою анестезією фахівцем з оториноларингології - хірургією голови та шиї. Дослідження підтверджують їх корисність у цьому відношенні, пропонованими механізмами є загальне зменшення запалення та аутоімунних реакцій 41, 46, 47. Ризик стійкої перфорації барабанної перетинки, пов'язаний з цією процедурою, низький 48. Комерційні місцеві пристрої позитивного тиску існують на ринку вже кілька років, але жодні докази не свідчать про їх ефективність у контролі симптомів хвороби Меньєра 49 .
Іншим варіантом контролю нападів запаморочення є операція з декомпресії ендолімфатичного мішка. Обговорювались ефективність цього втручання 50. Фізіологічною заслугою цього втручання є дренування надлишку ендолімфи, що зменшує можливість ендолабіринтної гіпертензії і, отже, зменшує можливість нападів запаморочення. Ця процедура, як правило, пропонується лише пацієнтам, симптоми яких є недієздатними і які не в змозі адекватно контролювати напади запаморочення після консервативної терапії та внутрішньотимпанічних ін’єкцій стероїдів.
Аблятивне лікування: Аблятивне лікування включає внутрішньотимпанічне введення гентаміцину, вестибулярну нейректомію або лабіринтектомію. Хоча ці методи лікування виходять за рамки цієї статті, вони, як правило, лікувальні, але не часто потрібні, оскільки хвороба Меньєра контролюється у більшості пацієнтів за допомогою вищезазначених методів лікування.
Обмеження водіння: Більшість пацієнтів з хворобою Меньєра можуть продовжувати керувати своїм транспортним засобом за умови достатніх попереджувальних симптомів нападу. Це має визначати лікар, який лікує, в індивідуальному порядку. Єдиним винятком є пацієнти, у яких спостерігаються отолітичні катастрофи Тумаркіна або раптові раптові падіння, які відбуваються без попереджувальних ознак. Лікуючий лікар повинен позбавити водійських прав у цій підгрупі пацієнтів з провінційного міністерства транспорту. Як тільки пацієнт не постраждав від отолітичних катастроф Тумаркіна щонайменше 6 місяців, можна подумати про відновлення його водійських прав.
Вирішення справи
Висновок
Примітки
Тести редактора
▸ Хвороба Меньєра - нечаста причина запаморочення та запаморочення. Першим кроком у підході до лікування пацієнтів із запамороченням та запамороченням є розрізнення фактичного запаморочення та інших причин запаморочення. Детальна історія є ключовою.
▸ Лікування хвороби Меньєра варіюється між консервативними та неаблативними методами та іноді абляційними методами. Консервативні методи починаються зі зміни дієти та прийому бетагістину, який може розпочати сімейний лікар. Всім пацієнтам із підозрою на хворобу Меньєра рекомендується направити до отоларингології.
Хоча немає лікування, яке могло б уповільнити або навіть зупинити прогресування втрати слуху, що супроводжує хворобу Меньєра, персоніфіковане управління дозволяє більшості пацієнтів контролювати свої симптоми.
Виноски
Співробітники
Усі автори брали участь у огляді та аналізі літератури, а також у підготовці рукопису до подання.
Конкуруючі інтереси
Ця стаття претендує на кредити для самонавчання, сертифіковані Mainpro +. Щоб отримати кредити, перейдіть на www.cfp.ca і натисніть на посилання Mainpro+.
Ця стаття була рецензована.
Ця стаття також на французькій мові сторінка 463.