Планування догляду або управління доглядом SIS PRO

Знову і знову ми виявляємо, що багато читачів дотримуються думки, що в майбутньому буде обов’язковим оформлення документації відповідно до структурованого збору інформації (СІС). Це непорозуміння. У майбутньому також від вас залежить, як ви документуєте процес обслуговування своїх клієнтів.

Незалежно від того, який метод ви використовуєте: документація - це найголовніше

Документація є основним викликом для багатьох сестринських служб протягом тривалого часу. Це призвело і дотепер призводить до того, що багато критерії прозорості з перевірки MDK були оцінені негативно, оскільки, часто через невизначеність, процес медсестри не був адекватно представлений. Було заплановано або занадто мало, або занадто багато, або занадто розмито.

Це безкоштовне завантаження може зацікавити вас

Візерунок: Поради щодо правильного підйому та носіння

Визначтесь з процесом медсестринства

Існують різні моделі сестринського процесу, напр. B. 4-етапний процес технічного обслуговування згідно з ВООЗ або 6-етапний технічний процес згідно з Фіхтером/Мейєром. Усі моделі мають спільне, що після оцінки результатів процес може розпочатися спочатку, і планування догляду слід скорегувати. Документація по догляду - це письмове подання раніше визначеного змісту процесу догляду. Ви можете вільно визначити, який метод ви використовуєте для свого медперсоналу.

Процес технічного обслуговування ШІС із 4 фазами

Як відомо, СІС - це науково обґрунтована концепція документування допомоги. Відповідно до специфікацій з інструкцій до нової структурної моделі, основна структура нової документації по догляду заснована на процесі догляду з 4 етапів. Пояснимо, що це нижче.

Цілі не задокументовані в плані догляду

Навіть у 4-етапному процесі технічного обслуговування ШІС не можна обійтися без реєстрації ресурсів та проблем та цілей, які слід виводити з них. Однак вони більше не задокументовані в окремій формі "плану догляду". Ви можете прочитати нижче, де записати окремі аспекти.

Етап 1: Вступ у процес технічного обслуговування з використанням SIS

Ви повинні використовувати SIS насамперед під час першої зустрічі зі своїми клієнтами та їх родичами. Потім ШІС знову використовують для оновлення, наприклад, під час обговорення та обговорення справ. У ШІС ви спочатку запитаєте у клієнта про його погляд на ситуацію, що стосується їхнього життя та догляду. Ви також можете конкретно і неупереджено визначити, які побажання та потреби він має щодо майбутньої допомоги та підтримки. Ви повинні задокументувати заяви клієнта в оригінальному звуці. Потім ви складете свою професійну оцінку ситуації на основі 5 науково обґрунтованих предметних областей у вільному тексті. Вони базуються на новій оцінці оцінки (НБА) та є:

Тема 1: пізнання та спілкування, напр. Б.: Якими навичками володіє ваш клієнт з точки зору часу, місця та особистої орієнтації, чи може ваш клієнт розпізнати та реагувати на небезпеки та ризики, які звички має ваш клієнт стосовно спілкування?
Тема 2: Мобільність та рух, напр. Б.: Чи може ваш клієнт пересуватися у своєму будинку та за його межами, які інструменти потрібні вашому клієнту, щоб залишатися мобільним?
Тема 3: Вимоги та стреси, пов’язані із захворюваннями, напр. Б.: Які окремі фактори стресу, напр. Б. Біль і сором у вашого клієнта, чи може ваш клієнт грамотно боротися зі своєю хворобою?
Тема 4: Самодостатність, напр. Б.: Чи може ваш клієнт одягатися і їсти один?
Предметна область 5: Життя в соціальних відносинах, напр. Б.: Яку діяльність може здійснювати ваш клієнт, яку підтримку він отримує, наприклад Б. від своїх родичів?
Тема 6 (амбулаторно): Житло/побут, напр. Б.: Чи може ваш клієнт організувати своє домогосподарство самостійно чи за підтримки?

Ваша початкова оцінка

Якщо ваша оцінка медсестер виявляє будь-які ризики, запишіть їх в окрему матрицю. Потім ви можете задокументувати цю оцінку за допомогою "Так" або "Ні" і призначити її відповідній темі. Це відповідає початковій оцінці згідно з експертними стандартами.

Якщо ви вирішили “так”, наступним кроком буде визначити, чи потрібна вам додаткова інформація щодо оцінки ситуації у формі диференціальної оцінки чи подальшого висновку експерта тощо. Ви повинні задокументувати своє рішення в матриці ризиків в окремій колонці з "Так" або "Ні".

Примітка: Як ви далі оцінюєте ситуацію та чи використовуєте ви спеціальні інструменти оцінки у своїй медсестринській службі, визначається у вашому ЯК. Ви можете, але не обов’язково, користуватися приладами, згаданими в експертному стандарті.

Проміжний висновок

У ШІС індивідуальний погляд вашого клієнта та ваша професійна оцінка навмисно пов’язані між собою. Результат комунікаційного процесу між вами та вашим клієнтом лежить в основі всіх ваших майбутніх втручань.

Етап 2: Планування дій на основі висновків ШІС

В рамках структурної моделі було введено термін "планування дій", щоб чітко пояснити, що ви повинні брати до уваги не лише сестринські справи, але й ведення домашнього господарства та заходи підтримки, а й те, що окрім вас як служби амбулаторної допомоги люди з родини вашого замовника, волонтери чи інші терапевтичні заходи До постачання залучаються професійні групи.

В основному термін "планування дій" не означає, що вам більше не доведеться виконувати "планування" у сенсі процесу технічного обслуговування. У ШІС також не можна обійтися без реєстрації ресурсів та проблем та цілей, які слід виводити з них.

Однак вони більше не задокументовані в окремій формі "плану догляду".

Проблеми та ресурси: На основі вашої професійної оцінки ви можете записувати проблеми та ресурси у структурованому збірнику інформації (СІС) з усіх предметних областей.
Побажання, потреби та очікування: Ви повинні задокументувати їх в оригінальному звучанні в окремому полі в ШІС.
Заходи: На основі ШІС ви формуєте заходи, що дозволяють утримувати та підтримувати своїх клієнтів цілеспрямовано. Або ви використовуєте 5 предметних областей ШІС для структурування планування заходів, і ви можете також зв'язати їх з номерами сервісних комплексів, або ви описуєте процес виконання окремих завдань з усіма індивідуальними та фактичними обставинами у внутрішній зоні вашого замовника.
Цілі: Поєднання оцінки ситуації в ШІС та планування заходів, що випливають з неї, дає змогу відразу зрозуміти, яку мету ви переслідуєте з відповідним заходом.

Етап 3: Аркуш звіту з акцентом на відхилення

Якщо нічого особливого не відбувається у догляді та забезпеченні вашого клієнта, у звіті про догляд потрібно задокументувати лише відхилення. Усі ваші співробітники, незалежно від їхньої кваліфікації, можуть робити записи у звіті про догляд у рамках, встановлених вами в контексті вашої якості, з урахуванням захисту даних. Документація лікувальної допомоги відповідає нормам вашого рамкового контракту відповідно до розділів 132, 132a SGB V, тобто, як зазвичай.

Потрібні додаткові аркуші

При необхідності будь-які додаткові аркуші або додаткові аркуші, напр. Можуть використовуватися лист контролю життєвих показників, план прийому препаратів або план фізичних вправ. Як і раніше, ви визначаєте точне використання у вашому QM. Ви завжди повинні користуватися цими додатковими формами індивідуально, виходячи зі своїх знань та оцінок сестринської справи, і, якщо потрібно, надавати їм відповідні дані оцінки протягом обмеженого періоду часу.

Поради щодо ризиків

Ви також повинні задокументувати свої поради щодо одного або декількох ризиків. Але переосмислення також потрібно, коли справа стосується поради. Тому що ви не повинні звертатися до усіх можливих ризикових та проблемних областей із вашим клієнтом, а надавати інформацію конкретно щодо індивідуальної ситуації вашого клієнта. У цьому контексті ви також повинні розглянути можливу компенсацію за проблему вашим клієнтом, наприклад Б. Компенсація за обмеження рухливості за допомогою роликатора.

Якщо потрібна нова консультація, ви можете також включити це в план дій. Незважаючи на скупу документацію, вам все одно доведеться задокументувати послуги, які ви надали у сертифікаті продуктивності/продуктивності. Оскільки це основа вашого рахунку, а отже, його важливо впровадити.

Етап 4: оцінка

Оцінюючи заходи в структурній моделі, ви тепер порівнюєте початкову ситуацію з поточною "фактичною" ситуацією і, таким чином, можете перевірити, чи були ваші заплановані заходи в ході сестринської допомоги успішними та вирішили чи вплинули на існуючу проблему вашого клієнта. Звичайно, ви також повинні взяти до уваги звіт про догляд. Ви повинні планувати оцінку індивідуально для кожного клієнта. Також не обов'язково, щоб це завжди відбувалося з однаковими інтервалами. У разі відхилень або особливих випадків ви повинні, як зазвичай, переоцінити свої заходи та скоригувати їх, якщо це необхідно.