Пневмоторакс - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Професор доктор мед. Пітер Альтмайєр

Останнє оновлення: 18.12.2018

Синонім (и)

Перший описувач

Ітар перший описав термін пневмоторакс у 1803 році. Потім цей термін був введений Лаеннеком в 1819 році як накопичення повітря в плевральній порожнині. На той час пневмоторакс траплявся майже виключно у людей, хворих на туберкульоз.

Перший опис первинного спонтанного пневмотораксу без попередніх захворювань походить від Кьяергарда в 1932 році.

Класифікація

Етіологічно розрізняють:

- Первинна (спонтанна) шина: тут відбувається розрив плевральних сечових міхурів розміром максимум 1-2 см, переважно в апікальному сегменті і переважно з міхурів, розташованих безпосередньо під плеврою.

- вторинна шина: вражає пацієнтів із широким спектром вже існуючих захворювань легенів

- травматична шина: через перелом ребра, травму грудної клітини тощо.

- Ятрогенний пнев: особливо після підключичних катетерів, плевральної пункції, вентиляції під позитивним тиском, торакальної хірургії, трансбронхіальної біопсії та дуже рідко, але описано у худих пацієнтів через паравертебральні круги

- Пневмо напруження: частіше виникає у пацієнтів, що провітрюються, але також у вторинних або травматичних пневмо

Цікаво теж

Клінічний прояв первинної або вторинної гіперурикемії у вигляді гострого та хронічного артриту.

Виникнення/епідеміологія

Первинний пневмоторакс зустрічається у 6 разів частіше у молодих чоловіків, ніж у жінок. Захворюваність становить близько 9/100 000. Частота рецидивів становить приблизно від 30% до 50%, залежно від літератури. Курці страждають насамперед, що говорить про субклінічне захворювання легенів. Цей тип пневмотораксу може також зустрічатися у некурящих зі здоровими легенями.

Вторинний пневмоторакс виникає набагато частіше (приблизно в 5 разів частіше). Тут також чоловіки страждають частіше, ніж жінки.

Пневмонапруга - це рідкісна клінічна картина, на яку припадає лише близько 3% пневмотораксів.

Загальний рівень смертності від пневмотораксу у віці до 45 років становить 0,03%, а потім значно зростає. Для 90-річних це понад 16%.

Клінічна картина

Як тільки повітря потрапляє в плевральний простір, фізіологічний негативний тиск плеврального простору звільняється і легені руйнуються. Внаслідок цього раптове зменшення перфузії в колапсованому легені компенсується протягом декількох секунд рефлексом Ейлера-Лілєстранда і досягає плато приблизно через 15 хвилин. З цієї причини, коли пацієнт приїжджає в клініку, часто виникає не гіпоксемія, а компенсаторна гіпервентиляція. Залежно від генезу захворювання клінічна картина частково відрізняється. Наступні симптоми зазвичай виникають разом:

- стріляючий біль на ураженій стороні грудної клітки

- Задиханий асиметричний рух грудної клітки

- іноді дуже м'який перебіг у молодих та/або раніше здорових пацієнтів

Вторинна спонтанна пневмонія, яка виникає у пацієнтів із широким спектром раніше існуючих захворювань легенів, є набагато більш загрозливою з точки зору симптомів, оскільки ці пацієнти не мають легеневого резервного потенціалу, який мають здорові.

Ятрогенна або посттравматична пневмонія:

- Можливо емфізема шкіри на ураженій стороні грудної клітки

Натяжна шина - рідкісне захворювання. З кожним вдихом повітря надходить у плевральний простір завдяки клапанному механізму ‘, який більше не може виходити під час видиху. Це призводить до збільшення тиску в плевральному просторі, що в свою чергу зміщує середостіння на здорову сторону. Це спричиняє стиснення здорової сторони легені та перешкоджає венозному поверненню. В результаті ZVD збільшується, а CO зменшується.

Характерні такі симптоми:

- іноді сильна задишка протягом декількох хвилин або годин

- Емфізема шкіри на ураженій стороні

- Ознака застою верхнього трюму

діагностика

Анамнез: Зокрема, запитуйте інформацію про попередні шини, оперативні медичні втручання, травми грудної клітки, наявні захворювання легенів тощо.

Аускультація: Відсутній або ослаблений дихальний звук на ураженій стороні (не піддається або майже не піддається аускультації у пацієнтів із раніше існуючими захворюваннями легенів, особливо емфіземою легенів).

Сонографія: сонографія еквівалентна рентгенівському знімку шини і навіть перевершує діагностику окультної шини. Однак ступінь шини та зруйновану легеню неможливо оцінити за допомогою сонографії. Примітка: УЗД слід проводити в положенні лежачи на спині, при цьому головка ультразвуку над MCL у найвищій точці на грудях.

Якщо є шина, у В-режимі не можна побачити ні легке, що ковзає, ні так званий приморський знак. Натомість можуть відображатися горизонтальні контури, так звані знаки штрих-коду або стратосфери. Зазвичай вони виникають у пацієнтів з пневмотораксом.

Так звана легенева точка в М-режимі має особливе значення при ультразвуковій діагностиці шини. H. перехід легенів, прилеглих до грудної стінки, і початку шини. Легенева точка (залежно від літератури) має специфічність від 98% до навіть 100%. Однак, оскільки цю точку не завжди можна представити, чутливість значно нижча.

Диференціальна діагностика

- Рання форма гістіоцитозу X (також звана гістіоцитоз клітин Лангерганса)

терапія

Залежно від клінічних симптомів терапевтично можливо наступне:

- Дренаж плеври з всмоктуванням або без нього

Дренаж очей плеври: Для цього плевра проколюється посередньо-ключично в 2-му МКР на верхньому (!) Краю ребра. В якості альтернативи, пункцію можна також виконати в 4-му ICR в задній пахвовій лінії. Після початкового всмоктування застосовується безперервне всмоктування приблизно 10 см H²O (якщо всмоктування занадто сильне, існує ризик повторного розширення набряку). Дренаж слід розташувати так, щоб плевральний купол дренував.

Первинна спонтанна шина: Якщо шина дуже мала, і пацієнт не скаржиться на задишку, можливе амбулаторне лікування із застереженням, що якщо симптоми посилюються, негайно повторити це. У будь-якому випадку, перевірку слід провести протягом 24 годин. Тоді бажано щотижня робити рентгенівський огляд, щоб перевірити прогрес. Повна резорбція пневмотораксу може зайняти до 6 тижнів і довше, якщо витоки повітря зберігаються.

Вибрані пацієнти з шинами більших розмірів також можуть лікуватися амбулаторно після застосування дренажу грудної клітки з невеликим просвітом (8-14 СН). Потрібна відповідна програма спостереження з щотижневими рентгенологічними дослідженнями для контролю.

В іншому випадку для першої події рекомендується просте всмоктування бульбашок під рентгенівським контролем. Щоб легені могли знову розкритися, дренаж слід залишити з відсмоктуванням або без нього (потім з клапаном Хаймліха) на 2-3 дні. Після цього часу близько 80% легенів слід розширити. Якщо це не так, рекомендується повторне всмоктування великим катетером ще на 3-4 дні. Якщо легені також не можуть розвинутися внизу, пацієнт повинен бути представлений хірургу.

Якщо є рецидив з тієї ж сторони, пацієнта слід негайно направити до хірурга. У разі рецидиву на протилежному боці необхідно вирішувати в кожному конкретному випадку, чи є сенс спочатку спробувати дренаж, чи слід негайно представити пацієнта хірургу.

Вторинний пневмоторакс: У пацієнтів з відомим фіброзним захворюванням легенів показання до хірургічного лікування слід робити дуже обережними. Ретроспективні дослідження показали, що як частота рецидивів, так і смертність у таких випадках значно вищі, ніж, наприклад, Б. у хворих на ХОЗЛ. Тому рекомендується лікування дренажем.

Примітка: Пневмоторакс не рідкість у потенційних пацієнтів з трансплантацією легенів. Тут терапевтичний підхід завжди повинен узгоджуватися з центром трансплантації, як плевродез z. Б. зростає післяопераційний ризик смерті після трансплантації. В іншому випадку для більшості пацієнтів із вторинними шинами рекомендується відсмоктування. Якщо витік зберігається, якщо легені не розширюються через три дні дренування або пневмоторакс рецидивує, пацієнта слід направити до грудного хірурга.

Травматичний/ятрогенний пневмоторакс: Травматична/ятрогенна шина - це i. d. Зазвичай забезпечується грудною трубкою. Виняток: дуже мала шина (до схрещеного пальця). Лікування може складатися з чистого спостереження з подачею кисню або без нього. Якщо є гемопневмоторакс, пацієнта слід направити до грудного хірурга. Інша література також рекомендує спочатку консервативне лікування. У верхню половину грудної клітки пацієнта слід поставити дренаж для відведення повітря, а інший дренаж - у нижню половину грудної клітки, щоб злити кров. Якщо це не вдається, слід звернутися до торакального хірурга.

Напружений пневмоторакс: Це невідкладна медична допомога. Пацієнт може померти від недостатнього серцевого обсягу або від сильної гіпоксії протягом короткого часу через надлишковий тиск у плевральному просторі. В надзвичайних ситуаціях (навіть якщо підготовка до діагностики занадто довга), великокаліберну довгу канюлю (20 г або одиночну голку) без прикріпленого шприца слід ввести посередньо-ключично через 2-ю ICR у плевральну порожнину. Венозний застій може спричинити надзвичайно сильну кровотечу, але голка все одно повинна просуватися до тих пір, поки не дійде до грудної клітки та не вийде повітря. Як тільки спорожняється приблизно 50-100 мл/хв газу, це вже призводить до i. d. Зазвичай негайна клінічна стабілізація. Канюлю слід залишати на місці, доки не вдасться встановити плевральний дренаж.

Курс/прогноз

У 50% пацієнтів із первинною спонтанною пневмонією рецидиви трапляються в перший рік. Тому рекомендується - якщо пацієнт курить - терміново утримуватися від куріння.

Слід уникати дайвінгу назавжди. Тільки пацієнти, яким зробили відкриту хірургічну двосторонню пневмектомію і які мають нормальні післяопераційні результати як на КТ, так і на функції легенів, можуть продовжувати займатися цим видом спорту.

література

Gerok W et al. (2007) Внутрішня медицина - довідкова робота для фахівця 471-473
Grau T et al. (2007) УЗД в анестезії та реанімації 205-207
Герольд Г та ін. (2017) Внутрішня медицина 428
Каспер Д.Л. та ін. (2015) Принципи внутрішньої медицини Гаррісона 1719
Келер Д та ін. (2010) Пневмологія 189-192
Ліхтенштейн Д.А. та ін. (2008) Загальне ультразвукове дослідження у важкохворих 105-111
Loscalzo J та співавт. (2011) Пульмонологія та реанімація Гаррісона 257-259
Stoelbe E et al (2018) Діагностика та терапія спонтанного пневмотораксу та постінтервенційного пневмотораксу AWMF Керівництво № 010-007