Побічні ефекти опіоїдів більше, ніж просто запор PZ - Pharmazeutische Zeitung
Анетт Менде, Берлін/Респіраторна депресія та запор - загальні побічні ефекти опіоїдної терапії. Менш відомо, що анальгетики можуть також негативно впливати на гормональну та імунну системи. Рідкісні побічні ефекти опіоїдів були предметом події на німецькому конгресі раку в Берліні.
На додаток до бажаного ефекту на сприйняття болю, опіоїди також впливають на різні гормони. "Опіоїди впливають на гормональну секрецію в гіпоталамусі та гіпофізі", - сказав д-р. Майкл Шенк, анестезіолог лікарні Хавельхее в Берліні.
"width =" 260 "height =" 156 "/>
Опій, отриманий з Papaver somniferum, дав назву речовини класу опіоїдів.
Фото: картинний союз/Blickwinkel
Серед іншого є вплив на гормон росту, адренокортикотропін (АКТГ) і, отже, рівень кортизолу та щитовидної залози. Однак клінічно ці зміни менш важливі, ніж вплив анальгетиків на статеві гормони.
Дефіцит тестостерону через опіоїди
Шенк повідомив, що опіоїди пригнічують секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH). Як результат, рівень прогестерону падає у жінок, а рівень тестостерону у чоловіків. Пацієнти можуть відчути наслідки, особливо при тривалій терапії та високих дозах: Шенк повідомив про пацієнта, який протягом 17 років отримував внутрішньовенне лікування високими дозами опіоїдів. Чоловік був надзвичайно ожирілим, млявим і безнадійним. Визначення рівня тестостерону показало, що його не можна виміряти. Після зупинки опіоїдів рівень тестостерону нормалізувався, пацієнт скинув 73 кг, але набрав м’язову масу, настрій покращився. Тривалим наслідком тривалої недостатності тестостерону був важкий остеопороз.
"Це, безумовно, надзвичайний приклад, але особливо при тривалій терапії хворих на хронічний біль ми не повинні нехтувати гормономодулюючою дією опіоїдів", - сказав Шенк. Інтратекальне введення, зокрема, несе ризик гіпогонадизму. Цікаво, що не всі опіоїди створені рівними з цієї точки зору. Порівняння між метадоном і бупренорфіном показало, що метадон, як повноцінний агоніст µ-рецептора, спричиняє різке падіння рівня тестостерону, але частковий агоніст бупренорфіну не.
Якщо у пацієнтів, які перебувають на тривалій опіоїдної терапії, виявляються симптоми дефіциту тестостерону, можна розглянути можливість переходу на бупренорфін або заміну статевого гормону, наприклад, гелем, що містить тестостерон. Однак це враховується лише в тому випадку, якщо дефіцит гормону викликає симптоми. "Ми не лікуємо лабораторні показники, а клінічні симптоми", - говорить Шенк.
Підвищення дози при толерантності до опіоїдів
У будь-якому випадку клінічно важливо, якщо опіоїди втрачають знеболюючий ефект. У пацієнтів з раковими болями це в більшості випадків пов’язано з прогресуванням раку. Толерантність до опіоїдів та індукована опіоїдами гіпералгезія - інші можливі причини, які професор д-р. Майкл Шефер з клініки анестезіології в Шаріте в Берліні.
Для толерантності до опіоїдів характерно, що вона починається поступово після багаторазового застосування препарату. Пацієнт скаржиться на недостатнє купірування болю, але локалізація болю не змінюється. »Для досягнення початкового знеболюючого ефекту дозу слід збільшити. Може знадобитися збільшення в два-десять разів », - сказав Шефер. Нарощування дози слід продовжувати до тих пір, поки не відновиться задовільне знеболення, поки побічні ефекти все ще терпимі.
Ротація опіоїдів як вихід
На відміну від розвитку толерантності, індукована опіоїдами гіпералгезія - це зниження больового порогу, яке починається одночасно з введенням опіоїдів і відбувається раптово. Локалізація болю також виходить за межі вже існуючої больової області. Підвищення дози знеболюючого не приносить жодних поліпшень; навпаки, має сенс зменшити дозу приблизно на 25 відсотків. Інша можливість - це так зване обертання опіоїдів, тобто перехід на інший опіоїд. Для цього дозу існуючого опіоїдного препарату спочатку потрібно перетворити на еквіваленти морфіну. Таблиці перерахунків можна знайти в Інтернеті, зокрема на веб-сайті Університетського медичного центру Гамбург Еппендорф (http://tinyurl.com/pagjw6w). "Нову речовину слід використовувати в дозі, яка приблизно на 25-50 відсотків нижча за попередню, а потім титрувати до необхідної дози протягом приблизно трьох днів", - пояснив Шефер.
"width =" 180 "height =" 264 "/>
Якщо пацієнти чоловічої статі під час тривалої опіоїдної терапії скаржаться на такі симптоми, як втрата лібідо, збільшення ваги та депресія, це може бути пов'язано з дефіцитом тестостерону.
Фото: imago/Jochen Tack
Ризик обох явищ - толерантності та гіпералгезії - зростає із збільшенням тривалості та дози опіоїдної терапії. Доклінічні дослідження показують, що ризик для різних речовин різний. Це знижує ризик переносимості морфіну на гідроморфон та бупренорфіну на фентаніл. На відміну від них, ризик гіпералгезії найвищий у фентанілу, а потім морфіну, метадону та бупренорфіну.
Як виникає гіпералгезія? Лікар. Єва Гофманн, анестезіолог клініки Ruhrlandklinik в Ессені, пояснила, що в аферентних нервових волокнах спостерігається регуляція збудливих нейромедіаторів, таких як речовина P і CGRP (пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну), що можна спостерігати у µ-агоністів. "Це означає, що все більше і більше інформації про біль передається", - пояснив терапевт.
Імуномодуляція опіоїдами
Зокрема, у хворих на рак імуномодулююча дія опіоїдів також відіграє певну роль. За словами Гофмана, деякі доклінічні роботи показують, що агоністи µ-рецептора стимулюють ангіогенез. "Препарати мають прямий вплив на регуляторні Т-клітини, які в свою чергу пригнічують імунну відповідь на пухлину", - каже лікар.
Експерименти на тваринах також показали відмінності між різними опіоїдами з точки зору їх впливу на імунну систему. Кодеїн, морфін і фентаніл були потужними імуномодуляторами, тоді як гідроморфон, оксикодон і трамадол викликали лише низький рівень імуномодуляції. Бупренорфін показував найкращі результати, оскільки експерименти на тваринах не могли продемонструвати жодного негативного впливу на імунну систему.
За словами Гофмана, одним із способів запобігти небажаній імунній модуляції від опіоїдів є поєднання її з коксибами. Згідно з дослідженням "Анналів хірургічної онкології" від 2008 р., Додавання коксибів може зменшити або навіть скасувати індуковане опіоїдами збільшення прозапальних цитокінів (doi: 10.1245/s10434-008-9890-5). У тваринній моделі коксиби також блокували б індуковану опіоїдами гіпералгезію. "Я вважаю, що ці ефекти не обмежуються коксибами, але що стероїдні протизапальні препарати застосовувати не можна", - сказала терапевт.
Ці висновки підкреслили, що не слід покладатися виключно на опіоїди у терапії пацієнтів з пухлинними болями, але що комбінована терапія інгібіторами ЦОГ є кращою для пацієнта. Коаналгетики, такі як прегабалін або габапентин, також мають своє місце в терапії. Гофманн зазначив, що пацієнти з пухлиною зазвичай страждають від змішаного ноцицептивного та невропатичного болю. Імунна відповідь при раку надзвичайно різноманітна. Виділені цитокіни, серед іншого, беруть участь у регуляції ноцицептивних іонних каналів, тому інтенсивність болю також залежить від активності пухлини. І чим далі рак прогресує, тим більша ймовірність виявити невропатичний біль у пацієнта. /
- Для огляду аптеки.