Поліцитемія - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1
Захист: Поліцитемія (MV) - це мієлопроліферативний синдром (MPS), що переважає на червоній лінії, в результаті чого поліцитемія = клінічний та біологічний еритроцитоз, ± супутні ознаки.
Епідеміо:
- зазвичай після 50 років,
- незначне переважання чоловіків
Патофізіологія: МВ майже завжди асоціюється з мутацією JAK2 (мутація V617F), що викликає гіперактивність тирозинкінази (шляхи STAT, Ras-MAPK та PI3K-ATK). Потім колонії еритробластів розмножуються навіть без гормональної стимуляції (автономність щодо ЕРО).
2) Діагностика 1
Ознаки, пов’язані з гіперв’язкістю (тяжкість!): Головний біль, запаморочення, порушення зору чи чуття, тромбоз
Обставини відкриття: часто випадкове виявлення на аналізі крові або оцінка викликаючих клінічних чи біологічних ознак
Фізичні ознаки
- Еритроз: слизово-шкірний, особливо помітний на обличчі та кистях, починається поступово
- Ознаки, пов'язані з гіпервязкістю: головний біль, запаморочення, порушення зору, парестезія, венозний або артеріальний тромбоз
- Ознаки, пов'язані з ПМС: аквагенний свербіж, спленомегалія
Аналіз крові
- Паралельне підвищення гемоглобіну (> 16,5 г/дл у чоловіків,> 16 г/дл у жінок) та гематокриту (> 49% у чоловіків,> 48% у жінок)
- Помірний гіперлейкоцитоз з нейтрофільним полінуклеозом та гіперплателетозом (2/3)
Примітки
- ШОЕ є помилково нульовим або дуже низьким (через великий надлишок еритроцитів)
- Дефіцит заліза при травних мікрокровотечах часто зустрічається в МВ, це призводить до мікроцитозу без анемії на показники крові, із зміненим балансом заліза
- Перед проведенням інших додаткових обстежень необхідно усунути діючі диференціали (дегідратація, діуретики, вторинна поліцитемія)
Аналіз крові на мутацію JAK2
- Присутні в 95% випадків
- Не зовсім конкретне: це можна побачити в інших ЗМП, що не належать до LMC
Мутація JAK2 присутня: додаткові обстеження шукають незначні критерії ВООЗ, вони представлені від найпростіших до найбільш інвазивних
- Дозування сироваткового ЕРО перед будь-якою кровотечею: зниження рівня МВ
- Кістково-медулярна біопсія (BOM) з метою виявлення гіперплазії 3 мієлоїдних ліній та можливого мієлофіброзу
Мутація JAK2 відсутня: діагноз МВ малоймовірний
Ізотопне визначення корпускулярного об’єму = маса крові (марно, якщо гематокрит> 60% у чоловіків або> 56% у жінок/Hb> 18,5 г/дл у чоловіків або> 16,5 г/дл у жінок): розведення аутологічних еритроцитів, позначених 51 Cr або 99 Tc, що дозволяє підтвердити „справжній” характер поліцитемії, якщо> 125% від теоретичного об’єму (графіки відповідно до ваги, зросту та статі).
Пошук етіології вторинної поліцитемії
- Візуалізація черевної порожнини (ехо ++), що дозволяє шукати пухлину та вимірювати обсяг селезінки
- Вимірювання артеріального газу або принаймні пульсоксиметрія
Пошук критеріїв на користь негативного JAK2 МВ
Інші спеціалізовані експертизи
В) Диференціальна діагностика
> «Помилкова» поліцитемія
Гемоконцентрація: зневоднення, значні опіки, діуретики, реанімація. Паралельне збільшення рівня Hb, гематокриту та кількості еритроцитів.
Стан повнокров’я = синдром Гейсбока: часто у молодих чоловіків з множинними факторами ризику серцево-судинних захворювань (малорухливий спосіб життя, надмірна вага, інші); тоді куляста маса нормальна
Гетерозиготні синдроми таласемії
- Поле: географічне походження, сімейні випадки
- Збільшення кількості ізольованих еритроцитів (без Hb або гематокриту) при мікроцитозі та нормальному балансі заліза
- Діагностика електрофорезу Hb
> Вторинна поліцитемія (з гіперсекрецією ЕРО): відсутність мутації JAK2 та незначного критерію МВ, зокрема нормального або підвищеного ЕРО
Хронічна гіпоксія (усі причини хронічної дихальної недостатності)
ЕПО-секретуюча пухлина
- Нирки: особливо рак, мало клінічних ознак
- Печінка: особливо вторинний рак печінки через цироз, іноді доброякісні пухлини
- Фіброма матки, інші пухлини матки та яєчників
- Гемангіобластома мозочка (виняткова): ознаки HTIC, мозочковий синдром
Примітка: між значеннями ЕРО в крові для МВ і вторинної поліцитемії існує перекриття, що інколи ускладнює інтерпретацію
> Конституційна поліцитемія (винятковий): мутації гена рецептора ЕРО, гени, що беруть участь у відповіді на гіпоксію, гіперафінові гемоглобіни на кисень
> Інші СМП: есенціальна тромбоцитемія та первинний мієлофіброз, мутація JAK2 присутня (50%), але без поліцитемії
D) Короткий зміст: діагностична класифікація ВООЗ
Відповідно до класифікації ВООЗ 2016, діагноз МВ встановлюється, якщо пацієнт відповідає 3 основним критеріям; або основні критерії 1 і 2 + другорядний критерій
| 1) Hb> 16,5 г/дл у чоловіків /> 16 г/дл у жінок, або Ht> 49% у чоловіків /> 48% у жінок, або збільшення маси крові 2) Біопсія кісткового мозку: панмієльоз (проліф. З 3-х рядків) з проліфом. плеоморфний мегакаріоцитарний 3) Наявність мутації JAK2 (V617F або екзон 12) | Низький вміст ЕРО в крові |
3) Еволюція 1
Ускладнення
- У короткостроковій перспективі: тромбоз артерій та вен (перша причина захворюваності та смертності); крововиливи (особливо якщо пов’язаний значний тромбоцитоз та застосування антиагрегантів)
- Довготривалий (вражає меншість пацієнтів після 10-20 років розвитку): трансформація у вторинний мієлофіброз, МДС або гострий мієлолейкоз
15-річне виживання: 75%, тривалість життя зменшилась порівняно із вільною популяцією (на відміну від есенціальної тромбоцитемії)
4) ДВК 1
Примітка: наявність діагнозу гематокриту> 60% або клінічних ознак гіпервіскозності є надзвичайною медичною ситуацією.
> Кровотеча
Умови: відбір проб 300-400 мл венозної крові 2-3 рази на тиждень для початкового лікування, до отримання гематокриту
- Перше лікування всіх пацієнтів та екстрене лікування симптоматичних пацієнтів, пряма дія на загальний об’єм крові
- Обережне використання у літніх людей, але відсутність ІК
Побічні ефекти
- Дефіцит заліза слід поважати (уповільнює еритропоез)
- Гіпертромбоцитарна хвороба, яка сама по собі може виправдати введення циторедуктивного лікування
> Антиагреганти та антикоагулянти
Аспірин у антиагрегуючій дозі (100 мг/добу) призначається у всіх випадках у поєднанні з кровотечами або мієлосупресантами для профілактики тромбоемболічного ризику, крім абсолютної ІС.
Антикоагулянти: призначають у разі тромбозу вен
> Мієлосупресанти
Молекули доступні
- Гідроксисечовина або гідроксикарбамід (з дозволу на продаж): 500 мг 2-4 рази на день як початкове лікування, щотижня, а потім щомісяця перевірка CBC; ризик сухості шкіри, виразки ніг, пухлини шкіри та макроцитозу (без наслідків)
- Руксолітиніб (з дозволом на продаж): ІТК, націлений на JAK1 та JAK2
- Піпоброман: 25 мг 2-4 рази на день, такий самий контроль, як гідроксисечовина, 2-а лінія або у пацієнтів старшого віку
- Фосфор 32: більше не використовується у Франції (ефективний, але дуже лейкемогенний)
- IFN-α (поза дозволом на продаж, особливо у молодих пацієнтів та вагітних жінок)
Показання
- Пацієнти з «високим ризиком»:> 60 років та/або DCDT тромбозу
- Пацієнти, які не можуть переносити тривалу кровотечу або розвивають значний тромбоцитоз
Побічні ефекти: довгостроковий лейкемогенний потенціал (особливо піпоброман та фосфор 32)
> ДВК ФДР CV ++ (ожиріння, тютюн, гіпертонія, сидячий спосіб життя)