Помилка вставки маси в ПМС та перевищення рівня фіксації - BEA - Бюро d
Подія: помилка вставки, підхід до стійла на великій висоті.
Наслідки та збитки: відсутні.
Літак: Mc Donnell Douglas MD83, реєстрація F-GMLU.
Дата та час: понеділок, 20 грудня 2009 р., Близько 15:20 (1)
Оператор: Blue Line.
Розташування: на круїзі, Реймс FIR.
Тип польоту: громадський транспорт, позиційний рейс.
Люди на борту: 6 членів екіпажу.
ПРОЦЕДУРА ПОЛЮ
Екіпаж виконує позиційний рейс із Парижа Шарль де Голль до Кувейту. Другий пілот - PF.
Під час підготовки польоту PF вставляє дані в PMS: при введенні ваги літака він помилково вставляє значення ваги без палива (ZFW) замість значення ваги літака (GWT). Відображається повідомлення про помилку “CHECK GWT”, і воно знову вводить масове значення. PNF не перевіряє дані, введені під час передпольотних дій та під час підготовки до вилітних дій.
Екіпаж вилетів о 14:58 год. Під час підйому на FMA відображався режим PERF CLB (2).
О 15.12, поки літак був на рівні FL 260, екіпаж повідомив контролер Реймса, що вони хочуть піднятися на FL 370. Приблизно через хвилину їм було дозволено піднятися на FL 370.
О 15 год 14 хв 37, поки літак наближався до FL 300 на підйомі, з Махом 0,77, диспетчер запитав екіпаж, чи можна досягти FL 370 протягом чотирьох хвилин, очікуючи переправи (див. Траєктографію в додатку 1 ). Проконсультувавшись із виступами за допомогою PMS, який вказував мінімум на 0,59 маха або 187 кт, екіпаж схвально відгукнувся на цей запит. PF вибирає коефіцієнт підйому на рівні 0,65 для того, щоб зберегти запас від граничних показників.
О 15 год 18 хв 09, поки літак знаходився на відстані приблизно 2700 футів від FL 370, диспетчер попросив екіпаж повернути на 20 ° ліворуч. Він робить те саме прохання до екіпажу іншого літака.
О 15:18:15 вечора Мах почав зменшуватися і досягнув 0,65 через дві хвилини і десять секунд.
О 15 год 19 хв 13 літак вийшов з повороту, розрахований кут атаки становив 3 ° (див. Додаток 2) і почав збільшуватися.
Літак вирівнявся на FL 370 через 15 год 19 хв. 30. Мах становив 0,67.
Через 15 год 20 хв 42 кут атаки досяг першого максимуму - 5,2 °. Мах становить 0,64. Режим ATHR, відображений на FMA, змінюється на MACH ATL (3), вказуючи, що тяга, необхідна для підтримання 0,65 Маха, перевищує граничну тягу.
Екіпаж сказав, що вони почуваються прихильно і думають, що вони на другому курсі. Швидкість літака наближається до швидкості в стійлі. О 15 год 20 хв 44 він вручну відключив автопілот і розпочав спуск, повернувшись ліворуч. Він повідомив контролеру, що спускається до FL 330. Кут атаки зменшився до 2,5 °, а потім знову збільшився (4).
Через 15 год 21 хв 03 кут атаки становить 6,1 ° (5).
Під час спуску швидкість збільшується, що спричиняє зникнення буфетування.
О 15 год. 22 хв. 52 екіпаж перервав спуск на FL 350 при Маху 0,73.
О 15 год. 23 хв. 06 автопілот був знову задіяний. Літак прискорюється в рівні.
Через 15 год 24 хв 02 літак був стабільним на рівні FL 350 та при Маху 0,76 (6).
Політ триває без подальших інцидентів.
Інцидент, що характеризується стійким підходом, стався через помилку масового введення в ПМС.
Після повідомлення про інцидент компанія BEA направила компанії дослідження "Використання неправильних параметрів при зльоті" (12).
Оператор видав внутрішні рекомендації щодо:
перевірка знань порядків величини експлуатаційних значень під час оцінки навичок;
введення в модуль CRM конкретних наслідків польотів на вимогу;
введення в модулі CRM важливості інструктажів та перехресних перевірок;
нагадування про необхідність переробки коробки, якщо фактична маса більше ніж на 3 тонни перевищує масу, очікувану під час підготовки до польоту;
модифікація процедур для поліпшення ідентифікації перехресних перевірок.
(1) Якщо не вказано інше, час, зазначений у цьому звіті, виражається у універсальному координованому часі (UTC). Слід додати час для отримання часу у материковій частині Франції на день події.
(2) Реєструються режими PERF CLIMB (автогаз) та PERF MGMT (автопілот, поздовжнє управління або положення).
(3) Цей режим вказує на те, що поточний Мах нижчий від встановленого Маха і що автоматичний дросель контролює поточну межу тяги, що відображається на TRP.
(4) Пілот контролює спуск, щоб уникнути літаків Регіональної компанії.
(5) Екіпаж заявив, що спостерігав лише надзвичайно низьку швидкість.
(6) Збереженими режимами є MACH і ALT HOLD.
Звіти
Помилка вставки маси в ПМС і перевищення рівня такелажу
| 20.12.2009 |
| Франція - BEA |
| Додаток до опитування 13 |
| Європа та Північна Атлантика - Франція - 51 Марна |
| Круїз (51) |
| Ні |
| Ні |
| Серйозний випадок |
| OTHR: Інше |
| BEA f-lu091220 |
| Літаки з нерухомими крилами - Літак |
| Франція - Блакитна лінія |
| ДУГЛАС - DC9 |
| F-GMLU |
| Франція |
| Франція - LFPG (CDG): Париж Шарль-де-Голль |
| Кувейт - ОКБК (KWI): Кувейт/Міжнародний |
| На шляху |
| 49398 |
| Некомерційні операції - Перепозиціонування - Впровадження |
BEA є французьким органом з розслідувань безпеки цивільної авіації. Його розслідування мають єдину мету поліпшити авіаційну безпеку і жодним чином не спрямовані на визначення несправностей або відповідальності.
BEA
Будинок 153 - 10 вулиця Парижа
Південна зона - аеропорт Ле Бурже
93352 Ле Бурже Седекс
Стандарт +33 (01) 49 92 72 00
Цілодобово +33 1 48 35 86 54