Помилкова кіста підшлункової залози, що імітує кістозну пухлину і вдвічі складніша для стиснення
Тауфік Амеурауі
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
Бадередін Аламі
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
Мер'єм Бубу
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
Мустафа Мааруфі
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
Імане Камауї
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
Сіхам тизнити
1 Відділ радіології, CHU Hassan II, Фес, Марокко
резюме
Природний анамнез гострого некротико-геморагічного панкреатиту іноді характеризується непередбачуваною появою кількох ускладнень. Утворення псевдокіст становить важливий еволюційний поворотний момент, коли він відбувається. Його розвиток непередбачуваний, починаючи від простого спонтанного всмоктування і закінчуючи виникненням серйозних ускладнень. Основними ускладненнями, що спостерігаються, є обструкція, суперинфекція та крововиливи. Ми повідомляємо про випадок гострого літіазіального панкреатиту, ускладненого помилково стискаючою кістою підшлункової залози та помилковою артеріальною аневризмою. Інтерес цього спостереження полягає, з одного боку, в оригінальності клінічної картини через те, що природна історія цієї афекти не завжди відома, що іноді створює діагностичні труднощі і виправдовує багатопрофільну дискусію, а з іншого боку в рідкості опублікованих випадків як з геморагічними, так і з компресійними ускладненнями: травна та жовчна протоки.
Вступ
Природний анамнез гострого некротико-геморагічного панкреатиту іноді характеризується непередбачуваною появою кількох ускладнень. Утворення псевдокіст становить важливий еволюційний поворотний момент, коли він відбувається. У літературі його частота оцінюється від 5 до 15% випадків [1, 2]. Його розвиток непередбачуваний, починаючи від простого спонтанного всмоктування і закінчуючи виникненням серйозних ускладнень. Основними ускладненнями, що спостерігаються, є обструкція, суперинфекція та крововиливи. Ускладнення кровотечі найчастіше пов’язані з утворенням псевдоаневризми [3]. Управління ними є складним і повинно бути мультидисциплінарним. Ми повідомляємо про випадок гострого літіазіального панкреатиту, ускладненого помилково стискаючою кістою підшлункової залози та помилковою артеріальною аневризмою.
Пацієнт і спостереження
Пан Б. А, 71 рік, з анамнезом холецистектомії 7 місяців тому, страждав холестатичною жовтяницею. Під час клінічного обстеження він виявив холестатичну шкірно-слизову жовтяницю, пов’язану з погіршенням загального стану (5 кг/3 місяці). Біологія показала високий баланс холестазу та цитолізу. УЗД, зроблене зовні, говорить про кістозну масу головки підшлункової залози з двоканальним розширенням, після чого вона була надіслана нам у відділення для додаткової МРТ. МРТ, зроблений 24.01.2011 р., Показує одноочну рідинну масу головки підшлункової залози розміром 3 см, з потовщеною стінкою, яка приймає контраст, вміст неоднорідний, з двоканальним розширенням (wirsung та VBP), без індивідуалізації зв'язку з протоками підшлункової залози, які можуть бути пов'язані з муцинозною цистаденомою, однак слід також згадати кістозну аденокарциному (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
Т2-зважена МРТ підтверджує кістозну природу однокулярної маси та розширення вірсунга, яке не забезпечує зв’язку з ураженням
Т1-зважена МРТ після ін'єкції парамагнітного продукту показує неоднорідний вміст і потовщену стінку кістозної маси
МРТ холонгіо показує розширення біханелів вище за течією кістозної маси
Рішення хірургів полягало в призначенні пацієнта на цефалічну дуодено-панкреатектомію після проведення торако-черевно-тазового сканування в рамках оцінки розширення. Сканер робив висновок за тими самими даними МРТ і за відсутності локального або віддаленого розширення. За винятком того, що ми здивовані виявленням на PACS КТ, зробленого в місяці 05/2010, який виявляє ознаки гострого панкреатиту стадії Е з наявністю каменів у жовчному міхурі та холедоху без індивідуалізації кістозного ураження (Рисунок 4). З огляду на цей контекст, ми зберегли помилкову кісту підшлункової залози як остаточний діагноз цієї кістозної маси.
КТ черевної порожнини після ін’єкції йодованого PDC (B): некроз на рівні АПФ та в лівій наднирковій області на користь панкреатиту стадії Е
Ця помилкова кіста стала компресивною із встановленням жовтяниці, болю в епігастрії, блювоти їжею та диспепсії. Контрольний МРТ був проведений 10/2011 місяця, показуючи збільшення розміру кістозного ураження підшлункової залози (50 мм проти 30 мм) без ознак атипії, з постійним розширенням біханелів. Цього разу гастроентерологи вирішили злити цю колекцію методом ендоскопії, але кіста спонтанно вщухла перед проведенням ендоскопічної процедури (рис. 5, рис. 6).
Т2-зважена контрольна МРТ, що показує збільшення розміру помилкової кісти, що контактує з дванадцятипалої кишкою, яка стискається
КТ живота після ін'єкції йодованого ФДК, проведеного після спонтанного колапсу кісти, що показує регрес в розмірах останньої
Подальший курс був ознаменований появою в місяці 12/2011 гематемезису та мелени великої кількості. КТ-ангіограма, проведена 22.12.2011 р., Показує артеріальний рум’янець, пов’язаний з розривом помилкової аневризми на дуодено-панкреатичній дузі (рис. 7). пацієнта перевели в інший центр для емболізації, перероблена КТ показала відсутність рум'ян і тромбозу псевдоаневризми.
КТ-ангіографія живота при реконструкції ВР, що показує наявність помилкової аневризми на гілці дуодено-панкреатичної дуги
Обговорення
Ми повідомляємо про випадок хворого на панкреатит жовчного походження, еволюція якого була відзначена виникненням синдрому біліо-травної компресії та розривом псевдоаневризми дуодено-панкреатичної артерії. Інтерес цього спостереження полягає, з одного боку, в оригінальності клінічного вигляду, оскільки той факт, що природна історія цього захворювання не завжди відома, іноді створює діагностичні труднощі та виправдовує багатодисциплінарну дискусію, як це було у випадку нашого спостереження, а з іншого боку, в рідкості опублікованих випадків як з геморагічними, так і з компресійними ускладненнями: травна та жовчна протоки.
Діагноз псевдо-кісти, що з’являється після спалаху гострого панкреатиту, як правило, не створює проблем, за умови, що первинна оцінка (через 48 годин) гострого панкреатиту, проведена за допомогою КТ, не показала кістозного утворення. . Якщо ця перша оцінка не була проведена, і пацієнт бачиться на відстані від гострого епізоду, діагностика може бути складнішою. Це особливо тому, що кістозні пухлинні ураження підшлункової залози можуть бути причиною спалахів панкреатиту [4, 5]. Наш пацієнт представив проблему диференціальної діагностики з іншими етіологіями панкреатичних кістозних мас, отже, необхідність порівняння всіх наявних джерел інформації: історії хвороби, рентгенологічних знімків, навіть іноді ехо-ендоскопії. І, якщо потрібно, цитологічний аналіз рідини після керованої тонкої пункції голки.
Помилкова кіста - це еволюція неінфікованого збору рідини. Це ускладнює близько 6% некротичного панкреатиту. Ці помилкові кісти спонтанно розсмоктуються у 50% випадків, навіть пізно. Вони можуть спричинити місцеві компресії, крововиливи або заразитися вторинно [6]. Отже, ускладнення стосуються приблизно 50% псевдоцист довжиною більше 6 см, що розвиваються більше 6 тижнів без будь-якого прогностичного фактора [7]. Ускладненнями є біль, відчуття дискомфорту, травні та жовчні компресії протоки підшлункової залози, переважно венозний тромбоз судин, інфекція, крововиливи, псевдоаневризма та розрив кісти.
У нашому спостереженні було зареєстровано два ускладнення: травне стиснення жовчовивідних та дванадцятипалої кишки та геморагічне розривом помилкової аневризми, лікування якого вимагає мультидисциплінарних консультацій із залученням рентгенологів, гастроентерологів, хірургів та реаніматологів. Діагноз компресії найчастіше ставлять за допомогою сканера. Якщо це травна компресія, поглинання декількох склянок води безпосередньо перед придбанням дає можливість краще розмежувати шлунково-дванадцятипалий шлях і краще оцінити компресію. Якщо оцінка стосується компресій жовчі або підшлункової залози. Вони в кращому випадку будуть проаналізовані методом МРТ холангіо-панкреато. Лікування найчастіше є ендоскопічним або хірургічним, інтервенційна рентгенологія може мати тимчасову роль.
Сучасне лікування псевдоаневризм часто спочатку включає артеріальну емболізацію, яка контролює кровотечу в 67-100% випадків [13]. Емболізація іноді є процедурою очікування, що дає можливість відкласти хірургічну процедуру, що часто необхідно з огляду на ризик повторних кровотеч [12].
Висновок
Поява псевдо-кісти в процесі гострого панкреатиту - часта подія. Роль візуалізації полягає у постановці позитивного діагнозу та знанні способу встановлення диференціальних діагнозів, зокрема кістозних пухлин підшлункової залози, які потребуватимуть різного лікування. Не існує прогнозуючого морфологічного фактора для розвитку псевдо-кісти; також терапевтичне керівництво повинно враховувати клінічну симптоматику. Лікування псевдокіст є міждисциплінарним (гастроентерологічним, хірургічним та рентгенологічним). Роль інтервенційної рентгенології важлива при геморагічних, травних та інфекційних судинних ускладненнях.
Конфлікт інтересів
Автори не заявляють конфлікту інтересів.
Внески авторів
Тауфік Амеурауї: головний автор і головний внесок у розробку рукопису. Бадередін Аламі: проаналізував та інтерпретував дані про справу та здійснив огляд літератури. Імане Камауї: прочитав і виправив рукопис. Мер'єм Бубу, Мустафа Мааруфі, Сіхам Тізніті: внесли свій вклад у написання статті. Усі автори прочитали та затвердили остаточний рукопис.