Порушення ковтання - підвищений ризик у літньому віці • лікар загальної практики в Інтернеті

Майже кожен час від часу задихається, наприклад, коли поспішно п’є. Якщо такі очисні рефлекси, як кашльовий, правильні, таке ковтання не має наслідків. Ризик ускладнень розладів ковтання зростає з віком. Ця стаття пояснює діагностику та терапевтичні варіанти розладів ковтання у людей похилого віку.

Причинами розладів ковтання в літньому віці є, з одного боку, вікові зміни в органах та функціях ковтання, такі як обмеження жувальної функції, затримка спрацьовування ковтального рефлексу, затримка проходження в глотці та затримка проходження в стравоході. З іншого боку, хвороби, які часто пов’язані з порушеннями ковтання, також збільшуються з віком. Такими захворюваннями є, наприклад, інсульт, деменція та нейродегенеративні захворювання. Особливо у пацієнтів з інсультом у кожної другої постраждалої людини спостерігається тимчасове розлад ковтання, а у кожної четвертої людини спостерігається постійна дисфагія.

Якщо, незважаючи на вікові зміни, все ще можна правильно ковтати, при необхідності повільніше і обережніше і, таким чином, компенсуючи вікові зміни, говорять про пресбіфагію. Однак, якщо ці зміни пов'язані з неадекватним болюсним транспортом, проникненням в гортань або навіть аспірацією, можна говорити про пресбидисфагію.

За оцінками, від 50 до 60% усіх мешканців будинків для престарілих страждають відповідним розладом ковтання. Наслідком розладів ковтання часто є недоїдання та відсутність рідини. Аспірація несе високий ризик потенційно небезпечної для життя пневмонії. Аспіраційна пневмонія є четвертою причиною смерті у пацієнтів старше 65 років. Порушене споживання їжі (наприклад, кашель під час їжі) може також означати значні порушення соціальної взаємодії та якості життя та призвести до страху та сорому.

Які вікові зміни в акті ковтання існують?

Несправності можуть виникати окремо або в поєднанні на всіх цих етапах. До розладів доротової або випереджувальної фази належать, наприклад, відсутність голоду або спраги, неадекватне візуальне сприйняття їжі та ручна недостатність у подрібненні їжі на розмір. Звичайно, ці порушення також повинні бути добре зафіксовані, але вони не будуть розглядатися в наступному.

Зміни на етапі підготовки та транспортування всередину

Недостатня сенсорна та ротова чутливість: Зі збільшенням віку сприйняття смаку та запаху, а також чутливість ротової порожнини зменшуються. Крім того, нюх і смак можуть погіршуватися ліками (включаючи антибіотики, гіпотензивні препарати, антидепресанти). Знижена кількість смакових сосочків, можливо, відповідальна за обмежене відчуття смаку, а за зниження нюхової здатності, серед іншого, імовірно, за знижену активність у первинних нюхових областях мозку. Можливо, кожна четверта людина старше 55 років і дві третини всіх людей старше 80 років страждають розладом нюху. Розлад нюху також може траплятися травматично, через вірусні інфекції або нейродегенеративно.

Ротову чутливість можна, зокрема, обмежити зубним протезом (повний протез верхньої щелепи!).

Недостатня жувальна функція: при хорошому зубному статусі та хороших когнітивних здібностях жувальна функція залишається незрушеною відносно довгий час. Але оскільки у людей похилого віку частіше, ніж у молодих людей, спостерігається втрата зубів, статус зубів, що потребує реконструкції, протези, які вже не є оптимально адаптованими, або хронічний зубний біль, жувальну функцію часто можна обмежити. Якщо сила м’язів знижується, людям похилого віку також потрібно більше процесів жування, щоб розбити і приготувати харчовий болюс. Це призводить до збільшення потреби в їжі. Як правило, має сенс звернутися до колеги-стоматолога.

Недостатнє вироблення слини: Слина, що виробляється переважно чотирма великими слинними залозами, необхідна, серед іншого, для підготовки та слюноутворення харчового болюсу, для очищення ротової порожнини, для (ре) мінералізації зубів та для перетравлення їжі.

Багато людей похилого віку скаржаться на ксеростомію. Причинами цього є не лише вікові зміни у виробництві слини, а й все частіше використання ліків, променева терапія або аутоімунні захворювання, такі як синдром Шегрена з віком. Необхідність очищення горла, яка частіше зустрічається із збільшенням віку, є свідченням зміни у виробленні слини.

Напевно, кожен може уявити собі зображення старого, застарілого людини, їжа якого наполовину закінчується з рота під час їжі. Це порушення оральної фази при недостатньому болюсному контролі та так званому «слині» (недостатній болюсний контроль за межами губ). Такий масивний розлад можливий, наприклад, при паралічі лицевого нерва після апоплексії. Суто вікові зміни в розрідженні колагенових, м’язових та жирових структур зазвичай не призводять до «слини», але можуть призвести до відсутності компенсації інших видів пошкоджень.

Крім того, можливо, що болюс не можна контролювати в напрямку глотки і, таким чином, занадто рано чи ненавмисно сповзає в напрямку гортані. Це явище відоме як "витік". Посилення «витоку» можливо пов’язане з тим, що сила тонічного скорочення язика зменшується з віком, але максимальний тиск на язик зменшується менше. Це також пояснює, чому люди старшого віку частіше задихаються рідиною, ніж твердою їжею.

Зміни у глотковій фазі

Фарингеальна фаза починається, коли спрацьовує ковтальний рефлекс, і закінчується, коли болюс проходить через верхній отвір стравоходу. Ця фаза особливо важлива, оскільки гортань одночасно повинна бути піднята і закрита, а верхній сфінктер стравоходу одночасно розкритий. Це захищає дихальні шляхи нижче гортані від проникнення компонентів їжі та запобігає аспірації. Якщо це відділення дихальних шляхів та ковтальних ходів не спрацює, може виникнути аспіраційна пневмонія, що загрожує життю.

Будова та функції глотки змінюються з віком. Як правило, збільшується відстань між під'язиковою і гортанною зоною, між атлантом і під'язиковою оболонкою, а також між задньою частиною носового відділу хребта і верхнім краєм надгортанника. У той же час тонус у глотковій трубці знижується, так що транспортування болюсу в цілому може бути довшим та складнішим. Це може призвести до неповного прояснення стравоходу.

Більш ніж у 30% пацієнтів літнього віку рентгенологічні дослідження показують звуження з’єднання глотки/стравоходу, відоме під назвою «крикофарингеальна бруса» (CPB). Це також призводить до зменшення отвору верхнього стравохідного сфінктера. Тоді пацієнти можуть повідомити, що таблетки застряють у горлі. CPB зазвичай пропускають під час ендоскопічного обстеження. Тому необхідне рентгенологічне дослідження ковтка. Це також корисно для виявлення дивертикула Ценкера (випинання у трикутнику Лаймера). Обидві зміни можуть спричинити дисфагію.

У літніх людей час проходження глотки довший, ніж у молодих людей, і болюсне прискорення в гіпофаринксі, яке можна спостерігати в іншому випадку, відсутнє. В принципі, більший час проходження може збільшити ризик аспірації, оскільки харчовий болюс довше залишається у глотці. Однак це також можна трактувати як адаптацію для кращого болюсного контролю функції, що змінюється з віком.

У той же час ускладнена координація між підняттям гортані, закриттям гортані та розкриттям верхнього стравохідного сфінктера може бути порушена. Можна продемонструвати зміни як в сенсорній, так і в руховій іннервації глотки. Імовірно, такі дефіцити, з одного боку, спричиняють відсутність сенсорного зворотного зв'язку для болюсного контролю, а з іншого боку, порушують координацію болюсного руху.

Зміни стравохідної фази

Так званий пресбіезофагус характеризується третинними скороченнями м’язів стравоходу, аперистальтикою, тривалим часом очищення стравоходу та розширенням стравоходу. Порушення моторики стравоходу не слід просто відхиляти як вікові, але до диференціально-діагностичних міркувань слід також включати інші захворювання, що викликають такі розлади, такі як ахалазії.

Діагностика

Ретельний анамнез часто є новаторським, коли йдеться про розпізнавання розладів у дуже складному процесі ковтання. У нашому повсякденному розпорядку корисно використовувати структуровані анкети. Це може мати цілком сенс також запитати у родичів. Люди похилого віку часто, частково від сорому, заявляють, що не мають проблем із харчуванням. Тільки після подальших розслідувань можна виявити, що ви ковтаєте обережніше, приймаєте менший болюс, доводиться ковтати, вживати рідини, щоб ковтати або транспортувати тверді харчові компоненти або взагалі уникати певних продуктів. Потрібно також поставити питання, чи можна без проблем приймати ліки або таблетки.

Подальший огляд структур, що беруть участь у процесі ковтання, може виявити порушення в оральній фазі. Зазвичай не потрібно перевіряти силу губ, оскільки анамнестичної інформації достатньо. Спрацьовування ковтального рефлексу можна легко перевірити, оглянувши ротову порожнину та ротоглотку.

Більш глибокі відділи глотки, як правило, може оцінити тільки лікар, який спеціалізується на медицині вух, носа та горла або фоніатрії. При огляді за допомогою жорсткої оптики (ларингоскопія/стробоскопія) на додаток до гіпофаринксу можна також оцінити структуру та функції гортані.

На наступному етапі проводиться діагностика ковтання у вужчому розумінні. Відео-ендоскопічно контрольована діагностика ковтання та відеофлюороскопія акту ковтання вважаються золотим стандартом. Оскільки обидва методи мають різну інформативну цінність, часто має сенс використовувати обидва методи. Так звані клінічні тести на ковтання можуть надати цінну інформацію, але не можуть замінити перші дві процедури. Манометрія глотки та верхнього відділу стравохідного сфінктера з високою роздільною здатністю є відносно новою. Цікаві результати вже отримані за допомогою цього методу, особливо при нейрогенних розладах глотки.

терапія

Не кожен пацієнт із пресбидисфагією може отримати задовільну допомогу. Але існує ряд корисних терапевтичних підходів. Вони не є специфічними для пресбидисфагії, але також використовуються в інших пацієнтів з дисфагією.

Зверніть увагу на якнайкращу вертикальну поставу.
Виберіть оптимальну консистенцію їжі.
Нехай пацієнт відчуває запах їжі.
Подавайте невеликі закуски або канапе, якщо це необхідно.
Не поспішай!
Порожній рот після кожного укусу.
Можливо, використовуйте такі допоміжні засоби, як відповідні столові прилади або посуд.
Зверніть увагу на відповідні рамкові умови під час їжі (одночасно без телевізора.).
Регулярно перевіряйте температуру та вагу.
Зверніть увагу на належну гігієну зубів.
Важливо порадити родичам.
За необхідності слід своєчасно продумати розміщення трубки з ПЕГ.

Тут слід зазначити, зокрема, модифікації дієти, включаючи модифікацію консистенції, вправи для зміни постави та спеціальні маневри ковтання, стимуляція рефлексу та інші. Протягом декількох років досліджувалося, чи може цілеспрямована електростимуляція також бути корисною як додатковий терапевтичний захід; Комерційно доступні пристрої для цього виду терапії вже є на ринку.

В основному, перед лікарем постає дуже важливе завдання вже з першого контакту з пацієнтом: він повинен не тільки з’ясувати, де відбувається зрив дуже складного процесу ковтання, але й зняти страх і сором’язливість з самого початку, щоб відкрито говорити про проблеми, і заохочувати їх подолати дефіцит за допомогою терапевтичних заходів. Як правило, участь родичів є корисною або необхідною.

Перегляньте поле 1 для переліку порад, які допоможуть вам легше їсти. Клінічна процедура показує, що навіть реалізація таких простих порад може, на жаль, часом бути дуже складною.

висновок для практики

Ці зміни можуть призвести до зниження безпеки та ефективності ковтання, так що існує ризик проникнення та аспірації, з одного боку, та недоїдання, з іншого.

Пацієнти старшого віку можуть спочатку цілком компенсувати ці зміни, і можуть не помічати їх або навіть заперечувати.

Після того, як висновки та діагноз були зроблені, має сенс повідомити висновки іншим терапевтам або екзаменаторам. Вкрай важливо, щоб ті, хто ставлять діагноз і описували дефіцити, добре знали терапевтичні варіанти.

Терапія, як правило, включає кілька основ, таких як корекція дієти, зміни постави, стимуляція ковтального рефлексу, рекомендації щодо харчування, можливі зміни в ліках, що зменшують слину, і, якщо необхідно, відновлення зубів та/або виготовлення нових протезів.

Через надзвичайно високу актуальність пресбидисфагії бажана та часто необхідна тісна міждисциплінарна та міжпрофесійна співпраця сімейного лікаря, ЛОР-лікаря, фоніатра, гастроентеролога, стоматолога та логопеда із залученням родичів та/або медсестер.

Схвалено та відредаговано передрук від Ars medici 4/2018

Конфлікт інтересів: Автор отримав стороннє фінансування від DFG, AIF, BMBF, BMWI, EFRE/EU та гранти на подорожі від Physiomed. Отримані сторонні кошти не впливають на зміст цієї статті.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (19) сторінки 16-20