Порушення ковтання у людей похилого віку - Swiss Medical Review
резюме
Розлади ковтання часто зустрічаються у людей похилого віку і становлять загрозу для життя, коли вони призводять до аспірації, аспіраційної пневмонії, недоїдання та зневоднення. Дисфагія та недоїдання йдуть рука об руку і супроводжуються поступовою деградацією рухових можливостей та імунного захисту, а також якості життя. Старіння ковтання, або пресбіфагія, досі ледве помітне в 65 років; це стає клінічно важливим з 80 років і, перш за все, під час інтеркурентних патологій, нейродегенеративних захворювань, онкологічних методів лікування або після нещасних випадків. Мета цієї статті - допомогти практикуючому виявити ці розлади та застосувати адаптовані, часто прості, терапевтичні заходи або навіть мультидисциплінарне управління.
Вступ
Дисфагія у людей похилого віку стає проблемою охорони здоров'я. Недоїдання, яке воно спричиняє, зачіпає в середньому від 5 до 10% людей похилого віку, які проживають вдома, і від 30 до 60% тих, хто проживає в установах. 1 Більшість досліджень оцінює старіння ковтання у суб'єктів віком від 60 до 80 років; вони рідкісні серед осіб старше 80 років, які, однак, найбільше постраждали. До цієї старості аномалії ковтання найчастіше переносяться добре, з незначною кількістю симптомів або відсутністю, і стають такими лише в разі інтеркурентної патології, нейродегенеративних захворювань, онкологічних захворювань або травм. 2
У 2008 році в CHUV (Лозанна) розлади ковтання становили 0,6% причин для консультації у фоніатрії, що стосується 43,6% випадків пацієнтів 65 років і старше, амбулаторних або госпіталізованих.
Фізіологічне ковтання
Звичайне ковтання ділиться на чотири стадії, які слідують одна за одною без перерви.
Перша, або підготовча пероральна фаза, відповідає пережовуванню та інсаляції їжі у роті. Це робить болюс однорідним і розбиває його, щоб його можна було проковтнути. Він вимагає стабільного зубного ряду, що включає достатньо парних зубів для подрібнення їжі та континентальний ремінець для губ, що запобігає слину. 3
Друга фаза, або власне пероральна фаза, відповідає напіврефлекторному проходженню їжі з рота до глотки. Його початок може бути змінений, що призведе до тривалого пережовування та повторних спроб ковтання (явище, яке називається фестинацією або коченням, що часто зустрічається при паркінсонічних синдромах).
Третя - фарингеальна фаза, рефлекторна, складна, швидка (менше секунди), цілісність якої необхідна для захисту дихальних шляхів (уникнення помилкових шляхів). Він передбачає підняття м’якого піднебіння до задньої стінки глотки (закриття носоглотки), що запобігає рефлюксу носової їжі. Основа язика опускається вниз, дозволяє болюсу ковзати в глотку, а потім відступає назад, щоб підштовхнути його до гіпофаринксу. Гортань щільно закривається (голосові зв’язки і надглотки, потім нахиляє надгортанник), перш ніж втягнутися під основу язика. Цей рух підйому гортані важливий для розтягування та відкриття верхнього стравохідного сфінктера або рота стравоходу (крифофарингеальний м’яз); якщо є дефіцит (параліч, хірургічна модифікація глотки), сфінктер розкривається неповністю, незважаючи на своє рефлекторне розслаблення (дією блукаючого нерва, на початку фарингеальної фази).
Нарешті, болюс рухається перистальтичними рухами глоткових м’язів, потім стравоходу (стравохідна фаза), які транспортують його до шлунку.
Старіння ковтання або пресбіфагія
Механізми ковтання погіршуються з віком. 4,5 Вони відповідають старінню як механічному (ослаблення м'язів, ригідність суглобів і зв'язок, остеофіти та артрити шийного відділу хребта), так і неврологічному (повільніший моторний контроль, зниження чутливості та рефлексів, когнітивні розлади).
Мускулатура
Скелетна мускулатура має тенденцію до атрофії. Між 60 і 70 роками втрата м’язів, за оцінками, становить від 25 до 30% від початкового об’єму, а втрата сили - від 30 до 40%. Це явище індивідуальне і залежить від підтримки м’язів та діяльності суб’єкта. Це танення впливає, зокрема, на м’язи губ, глотки, дихання та ремінця живота, роблячи кашель менш ефективним і порушуючи захист дихальних шляхів. 4
Слина
Близько 25 відсотків людей похилого віку скаржаться на занадто суху порожнину рота. 6 Старіння супроводжується прогресуючою атрофією слинних залоз і змінами слини, яка стає більш в’язкою (зменшення вмісту в ній муцину). Більшість ліків (антигістамінні, гіпотензивні, діуретики, антидепресанти) знижують слинний потік. Ці зміни сприяють розвитку дріжджових інфекцій (рис. 1), які посилюють відчуття сухості в роті і можуть спричинити виражену болючу дисфагію.
Зубний ряд
Шістдесят відсотків людей старше 65 років беззубі і носять досить старі, зношені та непристосовані протези. 6 Ефективність жування залишається хорошою, якщо зуби цілі. Він зменшується з 30 до 75% при носінні зубних протезів; останні впливають на смакові відчуття та чутливість порожнини рота. 3
Смак і запах
Втрата смаку у людей похилого віку пов'язана зі зменшенням кількості смакових рецепторів та зі зниженням чутливості чутливих рецепторів. Сприйняття солодкості спочатку змінюється, потім - солоних і кислих смаків; суб'єкт скаржиться на гіркий рот і змінює свої харчові уподобання (шукає солодших продуктів). Запах, на який припадає 80% нашого сприйняття ароматів, систематично погіршується з 65 років, що призводить до важкої гіпосмії або навіть аносмії у 75% людей старше 80 років. 7 Останнє зумовлене не тільки втратою здатності обробляти неврологічну інформацію, а й зменшенням нюхових поверхонь епітелію, поступово замінених простим дихальним епітелієм.
Ковтання аномалій
Рентгенологічне дослідження 8, проведене на 56 людях у середньому віці 83 років, без скарг на дисфагію, показало, що лише 16% з них мали суворо нормальне ковтання; оральна фаза була ненормальною у 63% з них, з неточним розміщенням та контролем їжі, слиною, посиленими рухами язика, що призвело до більш тривалого жування на укус та затримки початку ковтання. 25% випробовуваних мали аномалії фарингеальної фази: зменшення перистальтики та скорочувальної сили глотки, подовження часу проходження, а відповідно 39 та 36% - аномалій їх криофарингеального м’яза (гіпертонус, неповне розкриття) або дисперсталізація стравоходу. Повільне ковтання призводить до посилення застою, особливо долиноподібного (малюнок 2), та проникнення гортані (подразнення глотки, що викликає рефлекторний спазм гортані, потім короткий кашель). Справжній неправильний шлях (проходження твердих або рідких частинок у трахею) не є частиною картини пресбіфагії.
Шийний остеофітоз
Шийні остеофіти мають поширеність від 20 до 30% серед населення і найчастіше протікають безсимптомно. 9 Остеоартроз та остеофітний дзьоб можуть, однак, бути причиною болючих спалахів запалення, що призводять до одинофагії або навіть прогресуючого з’єднання м’язів глотки та зменшення перистальтичних рухів глотки.
Скринінг на дисфагію
У міру старіння порушення ковтання проявляються часто туманними симптомами, залежно від факторів навколишнього середовища. Вони часто не діагностуються протягом декількох років, а суб'єкт компенсує дискомфорт прогресивною, нечутливою зміною дієти та постави. 10 Вони раптово виявляються з ускладненнями (аспірація, задуха, ураження їжею, інфекція легенів). 2,11 Їх скринінг базується на систематичному пошуку симптомів дисфагії та вимірюванні ваги, принаймні щомісяця. Це в основному ослаблені пацієнти, які страждають на дегенеративні неврологічні патології (паркінсонічні синдроми, хвороба Альцгеймера, аміотрофічний бічний склероз), онкологічні стани або перенесли перерву в своєму ритмі життя (нещасний випадок, операція, втрата). 4.11
Оцінка дисфагії 2.11 включає ретельний анамнез із пацієнтом та його оточенням (таблиця 1), загальний стан, орофарингеальне обстеження (наявність мікозу, зіпсованого зубного ряду, розхитаних зубних протезів, мовно-велярної рухомості, підозрілих уражень), і спостереження за ковтанням (склянка води). Дослідження фаринголарингею (наявність паралічу, ознак гастроезофагеального рефлюксу, мікозу, раку) завершує цю обробку. Проведена ЛОР-спеціалістом, вона, як правило, включає назофіброскопію, яка дозволяє отримати морфологічний та функціональний статус глотки та гортані та оцінити рефлекси гортані. Ця клінічна оцінка дає змогу визначити тип дисфагії пацієнта (хворобливий, механічний, неврологічний) та вибрати відповідні додаткові дослідження.
Дисфагія - попереджувальні симптоми
Рентгенологічне дослідження ковтання (фаринго-стравохідний транзит, з рідким і твердим) показано в разі повторних закупорок їжі або регургітацій (аномалія крикофарингею, дивертикул Зенкера, пухлина стравоходу) та пошук можливих безшумних помилкових шляхів у випадках прогресуючого застій бронхів. Не призначено об'єктивувати перевірені шляхи рідини. Ендоскопія аеродигенного тракту показана у випадку рентгенологічних відхилень (стеноз, локалізована дисперисталізація) або стійкого механічного дискомфорту. Фарингоезофагеальна манометрія може підтримувати діагностику гіпертонусу або фіброзу крикофарингею або дифузної перистальтичної аномалії (міопатії, міастенія, склеродермія).
Засоби підтримки
У разі повторних помилкових маршрутів можна вжити простих заходів:
підтримання гарної гігієни порожнини рота, чищення зубів, потім ретельне полоскання порожнини рота, кілька разів, щоб зменшити бактеріальне навантаження слини та її патогенну роль при бронхіальних вторинних інфекціях. 12.13
Сидяче, вертикальне положення суб'єкта для будь-якого прийому напою або їжі.
Рідини, що стають кремовими, додаючи загущуючий порошок, який слід ковтати повільно, ковток за ковтком і подавати у розкльошеній склянці, уникаючи випрямлення підборіддя (ризик передчасного витікання глотки та помилковий шлях).
Їжа, нарізана, нарізана або змішана відповідно до жувального дефіциту, робиться більш однорідною та кремовою, додаючи соус, якщо контроль болюсу в роті є неточним. Часто необхідна санація протезів.
Якщо цих заходів залишається недостатньо, дієтолог, ерготерапевт і логопед втручаються, щоб оцінити та адаптувати споживання їжі, установку суб’єкта та його процедури годування. 2,13 Респіраторна фізіотерапія покращує дренаж бронхів та робить кашель більш ефективним. Іноді слід враховувати зволоження або додаткове харчування через зонд, особливо коли неможливо уникнути помилкових шляхів рідини. Найчастіше можна підтримувати рекреаційну дієту, щоб зберегти певне задоволення від їжі. У літніх людей етичні межі харчування в трубці обговорюються в кожному випадку; вони наказують не намагатися, але також не нехтувати прогресуючим недоїданням (імпотенція, втома, пролежні).
Висновок
Порушення ковтання людей похилого віку часто мають грубий, підступний вираз. Їх скринінг знаходиться в межах досяжності кожного лікаря, мета якого - зробити ковтання безпечнішим, мінімізувати ризик бронхоаспірації та зупинити прогресуючу втрату ваги. Додаткові обстеження дозволяють уточнити причини дисфагії. Харчування є одним з єдиних актів нашого повсякденного життя, що поєднує життєву необхідність та задоволення. Збереження та забезпечення його може сприяти добробуту нашого населення та покращенню його здоров’я. ■
Практичні наслідки
> Здорова людина похилого віку здатна компенсувати дефіцит, пов'язаний із старінням, без значних порушень ковтання
> Скринінг на дисфагію включає принаймні щомісячний контроль ваги, ретельний анамнез та клінічне обстеження, включаючи оцінку стану зубів та слизової оболонки ротоглотки з подальшим спостереженням за ковтанням
> Цей скринінг спрямований на запобігання виникненню легеневих інфекцій, серйозних аспірацій (смерть внаслідок задухи) та недоїдання, що призводить до прогресуючого ослаблення (пацієнт, прикутий до ліжка внаслідок виснаження м'язів, з погіршенням його дисфагії та розвитку пролежнів)
Бібліографія
Анотація
Розлади ковтання часто зустрічаються у людей похилого віку і можуть стати небезпечними для життя, коли вони спричиняють аспірацію, інгаляційну пневмонію, неправильне харчування або зневоднення. Дисфагія та недоїдання йдуть поруч і ведуть до поступового погіршення рухливості, імунітету та якості життя. Старіння ковтання, так звана пресбіфагія, все ще не помітно до 65 років. Це стає клінічно значущим з 80 років, особливо під час інтеркурентних та нейродегенеративних захворювань, онкологічних методів лікування або після травми. Ця стаття має на меті допомогти практикуючим у виявленні цих розладів та здійснити відповідні терапевтичні заходи, які часто є простими та можуть передбачати мультидисциплінарний підхід.