Поширені причини інфекційного мононуклеозу - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Інфекційний мононуклеоз - часта причина медичної консультації як у дітей, так і у молодих людей. Як випливає з назви, цей синдром визначається головним чином гематологічними відхиленнями (лімфоцитоз, наявність активованих лімфоцитів) і класично проявляється лихоманкою, шийною лімфаденопатією та фарингітом. Часто спостерігаються втома, гепатомегалія, спленомегалія та порушення печінкової проби.
Хоча переважна більшість випадків інфекційного мононуклеозу спричинена вірусом Епштейна-Барра (EBV), значення інших мікроорганізмів, включаючи цитомегаловірус (CMV), Toxoplasma gondii та вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). У цій статті ми розглянемо основні інфекційні причини мононуклеозу, зосередившись головним чином на діагностичному підході. 1
Вірус Епштейна-Барра
Дослідження показують, що близько 90% випадків мононуклеозу зумовлені первинною інфекцією вірусом Епштейна-Барра (EBV) сімейства герпесвірид (герпесвірус людини типу 4). Після первинної інфекції вірус вступає в латентну фазу в лімфоцитах групи B. Серопоширеність EBV у популяції може досягати 90% у дорослих. У розвинених країнах спостерігається підвищена частота первинних інфекцій серед підлітків та молодих людей. Передача через поцілунки є найбільш вірогідною гіпотезою цього спостереження, звідси і назва "хвороба поцілунків" в англосаксонських країнах. Поряд з мононуклеозом, EBV також є причиною онкологічних захворювань, зокрема лімфоми Буркітта, а також важких ускладнень під час трансплантації (PTLD: лімфопроліферативна хвороба після трансплантації). 1.2
Діагностичний
В офісі часто використовують швидкий тест для виявлення гетерофільних антитіл (Monotest). Цей тест може бути помилково негативним у дітей віком до 4 років, що є однією з груп населення, в якій мононуклеоз EBV є більш поширеним. Крім того, хибнопозитивні реакції можуть бути спричинені іншою етіологією, інфекційною чи ні. 3
Тестування специфічних антитіл серологічними методами залишається рекомендованим методом діагностики первинних інфекцій EBV. Найбільш часто використовуваними антигенами для виявлення антитіл є VCA (вірусний капсидний антиген) та EBNA (ядерний антиген вірусу Епштейна-Барра). Наявність антитіл IgG проти EBNA у сироватці крові пацієнта зазвичай свідчить про загоєння інфекції віком від двох до чотирьох місяців. Наявність IgM проти VCA зазвичай є ознакою недавнього зараження віком менше чотирьох-шести тижнів. таблиця 1 описує найпоширеніші серологічні профілі, які, як правило, легко інтерпретувати, а також нетипові профілі, які важче інтерпретувати. Для вирішення певних складних випадків лабораторії потім використовують методи підтвердження. Тим не менше, атипові профілі невизначеної інтерпретації можуть залишатися, і в більшості випадків рекомендується виключити інші причини інфекційного мононуклеозу, а при необхідності повторити серологію EBV протягом двох-трьох тижнів.
Серологічна діагностика мононуклеозу EBV
Проблема перехресної реакції
Гострі інфекції EBV можуть виробляти велику кількість IgM, що може викликати неспецифічні реакції в тестах на антитіла до інших патогенів. Як правило, виявляються рівні анти-CMV IgM можуть спостерігатися у пацієнтів з EBV-мононуклеозом (але також навпаки, анти-EBV IgM, спричинені CMV-інфекцією). Тому рекомендується проводити скринінг на наявність інших збудників інфекційного мононуклеозу, особливо у присутності ізольованого IgM.
Корисність ПЛР
Виявлення вірусу за допомогою кількісної ПЛР у крові є методом вибору для моніторингу реактивацій у пацієнтів із пригніченим імунітетом або при підозрі на лімфоми. Це також може бути корисним, хоча і дорожче, для діагностики гострих інфекцій, коли серологічні тести не дають результатів. Високе вірусне навантаження за наявності симптомів мононуклеозу підтвердить, що інфекція спричинена EBV. 4
Підтримується
Лікування гострого мононуклеозу EBV є симптоматичним. Застосування противірусних методів лікування було вивчено, проте жодної клінічної користі не продемонстровано. 5 Застосування кортикостероїдів також суперечливе. 4 Рецепт бета-лактаму, який іноді вводять емпірично для лікування потенційного стрептококового горла, що є важливим диференціальним діагнозом, дуже часто спричинює майже патогномонічні висипання мононуклеозу EBV. 1 Симптоми зазвичай зникають самі по собі протягом декількох тижнів. Розрив селезінки внаслідок зараження EBV є ускладненням, яке побоюється, хоча, на щастя, рідкісне. 4
Цитомегаловірус
Як і EBV, цитомегаловірус (CMV) належить до сімейства herpesviridae (вірус герпесу людини 5 типу). ЦМВ передається практично всіма типами рідин в організмі, і його серопродуктивність у популяції зростає з віком. 1 У імунодепресивних пацієнтів це спричиняє важкі захворювання, незалежно від того, на тлі первинної інфекції чи реактивації, особливо в контексті трансплантації. Первинне зараження під час вагітності є особливим випадком і може мати наслідки для плода, головним чином під час зараження на ранніх термінах вагітності. 6
Діагностичний
Визначення CMV-специфічних антитіл IgM та IgG є методом вибору для діагностики первинної інфекції. Як зазначалося вище, можливі перехресні реакції з IgM анти-EBV антитілами. таблиця 2 представлені можливі серологічні профілі та їх інтерпретація. Оскільки IgM можуть бути позитивними протягом декількох місяців, може бути корисним визначити придатність IgG, щоб виключити недавнє зараження в контексті вагітності. Цей метод використовується для вимірювання зрілості IgG: низька активність свідчить про недавнє зараження, тоді як висока хворобливість вказує на зараження датою декількох місяців. Позитивні IgG за відсутності IgM вказують на минулу інфекцію та можливість реактивації при імуносупресії. Як і при мононуклеозі EBV, ПЛР може бути корисною у випадку сумнівного серологічного профілю. Для певних показань, таких як діагностика реактивації при імуносупресії або для виключення вродженої інфекції (ПЛР на сечу новонародженого), ПЛР має важливе значення. 7
Серологічна діагностика ЦМВ-інфекцій
Підтримується
Існують противірусні методи лікування, характерні для ЦМВ, але в принципі вони зарезервовані для важких форм захворювання, як правило, у пацієнтів із імунодепресантами. У випадках мононуклеозу лікування є симптоматичним.
Токсоплазмоз
Toxoplasma gondi - космополітичний, одноклітинний паразит, репродуктивний цикл якого вимагає зараження котів, особливо домашніх котів. Інші ссавці заражаються споживанням води або рослин, заражених котячим послідом. Потім паразит може встановити сплячі форми (кісти), особливо в м’язовій тканині. Вживання забрудненого сирого або недовареного м’яса є поширеним шляхом зараження людей. 8 Первинна інфекція у вагітних може завдати серйозної шкоди майбутній дитині, особливо при зараженні в першому триместрі. У Швейцарії систематичний скринінг вагітних не рекомендується з 2008 р., А профілактика зосереджена на харчових та гігієнічних застереженнях. 9
Діагностичний
Діагностичний підхід дуже схожий на підхід, рекомендований для зараження ЦМВ, і вимагає тих самих запобіжних заходів щодо інтерпретації результатів (таблиця 3). IgM може зберігатися протягом декількох місяців після первинної інфекції, і це може бути корисним, особливо у вагітних жінок, завершити обробку шляхом визначення авідності IgG або методом ПЛР на зразку крові.
Серологічна діагностика токсоплазмозу
Підтримується
Токсоплазмоз, як правило, слабо виражений у імунокомпетентних пацієнтів і не потребує спеціального лікування. При важкому перебігу захворювання під час імуносупресії або за наявності вродженої інфекції може бути призначено протипаразитарне лікування. 8
Вірус імунодефіциту людини
Щороку до Федерального управління охорони здоров’я (OFSP) повідомляється трохи більше про 500 нових випадків зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Гострі інфекції відповідають приблизно 20% випадків. 10 У разі анамнезу можливого недавнього впливу ВІЛ та симптомів мононуклеозу рекомендується запропонувати пацієнту скринінговий тест.
Діагностичний
Підтримується
Рекомендується якомога раніше і універсальне лікування. Більше 20 активних молекул проти ВІЛ доступні для лікування. Вибір методу лікування залежить від вірусологічних та фізіологічних показників пацієнта. 12
Висновок
Незважаючи на те, що переважна більшість мононуклеозів обумовлена інфекцією EBV, важливо включати інші інфекційні причини до диференціальної діагностики. Це пояснюється тим, що CMV-інфекції, токсоплазмоз або первинна ВІЛ-інфекція можуть мати дуже схожі клінічні прояви. В анамнезі ВІЛ-ризикований сексуальний вплив повинен бути частиною оцінки будь-якої сексуально активної людини, яка страждає на гострий мононуклеоз. За винятком ВІЛ та важких випадків або в контексті імуносупресії, антимікробне лікування, як правило, не є необхідним. В даний час мікробіологічне тестування в основному базується на серології, хоча в деяких випадках ПЛР корисна.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Більшість випадків інфекційного мононуклеозу спричинені інфекцією EBV
▪ Інші рідкісні причини включають ЦМВ, токсоплазмоз та первинну ВІЛ-інфекцію
▪ Лабораторна діагностика по суті заснована на серології