ПОСІБНИК від 16 вересня 2010 р. Для медичної практики за спеціальністю гастроентерологія -
-------------
*) Затверджено наказом №. 1216/2010, опубліковано в Офіційному віснику Румунії, частина I, № 723 від 29 жовтня 2010 р.
■ Протокові зміни: камені, стенози, розширення, вторинні гілки, сполучні псевдокісти
■ Паренхіматозні зміни: кальцифікати
■ Ускладнення: стеноз CBP
- Терапевтичне значення
Гістологічні - з EUS або хірургічної біопсії: руйнування ацинулів, розширення проток, фіброз, запальні інфільтрати.
Позитивний ДГ екзокринної хронічної недостатності підшлункової залози
Клінічні - діарея, стеаторея, втрата ваги, дискомфорт у животі, здуття живота
- клінічні ознаки мальабсорбції жиророзчинних вітамінів A, D, E, K
Біологічний: - тест на секретин - CCK (важкий, інвазивний, обмежений доступ)
- фекальна еластаза 1 (?)
і.
ii.> 200 мкг/г калу → норма
iii.100-200 мкг/г калу →, що свідчить про недостатність підшлункової залози, якщо існують інші критерії
- Стимуляція секретином при MRCP - для легких форм ПК
Позитивний ДГ ендокринної недостатності підшлункової залози
Біологічний - TTGO, глікемія
Етіологічний ДГ
- Алкогольні (70-80%), спадкові, аутоімунні, ідіопатичні (10-20%), обструктивні (пухлини, рубці, розділення підшлункової залози, дисфункція сфінктера Одді), рідкісні причини: гіперкальціємія, гіпертригліцеридемія, ліки, ниркова недостатність
Генетичне тестування - мутації гена катіонного трипсиногену PRSS1 при спадковому хронічному панкреатиті
показання
- Повторні епізоди гострого панкреатиту без етіології
- Хронічний ідіопатичний панкреатит
- Сімейний анамнез панкреатиту у родичів першого ступеня (батьків, дітей) або родичів другого ступеня (дядьків, тіток, бабусь і дідусів);
- Незрозумілий епізод документально підтвердженого дитячого панкреатиту, який вимагав госпіталізації
Аутоімунний панкреатит
1. Типова візуалізація (збільшена ковбасоподібна підшлункова залоза і дифузна, нерегулярно звужена протока підшлункової залози) ± серологічні тести (IgG4, ревматоїдний фактор, антилактоферинові антитіла, вуглекисла антиангідраза та антинуклеар)
2. Специфічна гістологія - лімфоплазмоцитарний запальний інфільтрат + інтерстиціальний фіброз з ацинарною атрофією ± імунофенотипування з IgG4- з EUS/хірургічної біопсії
3. Регресія змін хронічного панкреатиту при лікуванні стероїдами
постановка
- може бути використана кембриджська класифікація (таблиці II, I
ЛІКУВАННЯ
1. Лікування гострого початку
- ведення пацієнтів з гострим початком ПК ідентичне лікуванню пацієнтів з ПА подібної етіології
- відновлення харчування корелює із полегшенням симптомів (нормалізація рівня ферментів підшлункової залози в сироватці крові не є відповідним критерієм). Почніть з нежирної їжі.
2. Лікування болю
- необхідно оцінити причину
- гострий початок, хронічне захворювання без ознак загострення, наявність ускладнення, наявність супутніх захворювань (виразка, камені в жовчному міхурі)
Покрокове лікування болю
1. загальні заходи - усунення травм (наприклад, алкоголь та куріння), прийом невеликих страв
2. Знеболюючі засоби - парацетамол, альгокальмін, піафен, трамадол ± антидепресант
3. Лікування декомпресивного каналу та ускладнення
4. Симпатектомія - зниження ефективності при хронічному панкреатиті
- Невроліз чревного або торакоскопічного сплетення
5. Хірургічна резекція підшлункової залози - показання - біль без дилатації Ш протоки після відмови попередніх етапів лікування
3. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози
3.1 - Ферменти підшлункової залози = панкреатин
Показання → втрата ваги, пов’язана зі стеатореєю
→ хронічний біль (?) (8-тижневе випробування)
Доза - пристосовується до кожного пацієнта
- починається з 25000 МО ліпази/маса → збільшення дози (190000 МО/день)
кишково-захисні капсули (?), мікросфери (?), антисекреторна асоціація (?)
3.2 Ад'ювантна терапія
дієта - утримання від алкоголю + утримання від тютюну + кількісно зменшене харчування
вітамінні добавки → жиророзчинні вітаміни A, D, E, K (спочатку можна вводити парентерально)
4. Лікування ендокринної недостатності підшлункової залози
- Вторинний діабет ПК слід лікувати аналогічно будь-якому діабету
- Слід звернути особливу увагу на той факт, що у пацієнтів з ПК можуть обмежити споживання їжі через біль → можливі напади гіпоглікемії
5. Лікування декомпресії каналу та ускладнень
Мета - У разі відсутності відповіді на консервативне медичне лікування, ендоскопічне лікування повинно розглядатися як перший намір через його повторюваність; У разі невдачі проводиться хірургічне лікування.
Причини невдалого консервативного лікування:
- Розширення трубопроводу Вірсунг
- ускладнення: псевдокісти, стеноз CBP, розрив Вірсунга, дисфункція сфінктера Одді, стеноз дванадцятипалої кишки
5.1. Розширення трубопроводу Вірсунг
Протезування стенозів протоки підшлункової залози
- Показання: симптоматичний стеноз (біль, розширення Вірсунга), особливо поодинокі проксимальні стенози
- Рекомендація - пластикові протези міняють кожні 3 місяці
- Постійність болю в 1 рік → хірургічне показання
Вилучення каменів підшлункової залози
- Показання: обструктивні камені у пацієнтів із симптомами
- Папілотомія з екстракцією каменю
- Початкова екстракорпоральна літотрипсія з подальшим ендоскопічним видаленням уражених каменів у протоках, більшим діаметром, ніж Вірсунг, або розташована вище за течією стенозу - метод з обмеженою доступністю
- Невідповідність → хірургічне показання: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral
5.2. Лікування псевдокіст
- Терапевтичне показання
- 1. абсолютна → симптоматична псевдокіста (біль, блювота), ускладнена (компресія, інфекція, крововилив), яка виростає понад 5 див.
- 2. відносна → Безсимптомні псевдокісти:
- більше 5 см,
- з постійними розмірами понад 4 см протягом 6 тижнів,
- з екстрапанкреатичними ускладненнями у хворих на хронічний алкогольний панкреатит
- Обов’язкові КТ або МРТ, раніше для
- Виключення кістозних новоутворень підшлункової залози або доброякісних уражень зі злоякісним потенціалом
- Налагодження зв'язку з трубопроводом Вірсунг
1. Псевдокісти, що спілкуються з протокою Вірсунга - ендоскопічний протез підшлункової залози або (у разі недоступності) хірургічний: цистеюностомія Y-петлі в петлі Ру, гастро-кіста - або дуоденостомія
2. Псевдокісти, не зв’язані з протокою Вірсунга
Малоінвазивна - ефективність обмежена важливим некротичним вмістом псевдокіст
- а. трансмуральний ендоскопічний дренаж (цистогастростома або цистодуоденостома)
- звичайні ендоскопічні - компресійні псевдокісти на травному тракті, без ознак портальної гіпертензії
- ехоендоскопічні-псевдокісти менше 1,5 см від стінки травного тракту, навіть при наявності портальної гіпертензії
- б. черезшкірний дренаж - одноочні псевдокісти, розташовані на рівні хвоста або тіла підшлункової залози, без ендоскопічних можливостей дренування або з ризиком хірургічного дренування
Супутнє лікування транспапілярно-трансмурального дренажу можна проводити в обґрунтованих випадках.
Хірургічне - у разі значного некротичного вмісту псевдокіст або в’язкого гнійного вмісту або відмови від малоінвазивного лікування
5.3. Стеноз магістральної жовчної протоки
Не проводиться лікування дилатації CBP без підвищення рівня ферментів холестазу, що контролює печінкові проби через 6 місяців
Показання до лікування
1. Якщо лужна фосфатаза> 2xN протягом 1 місяця + новоутворення було виключено (КТ, EUS)
- Тимчасовий (6 тижнів - 3 місяці) → ендоскопічний протез ефективності CBP через 1 рік після відміни
- остаточний → хірургія - холедокодуоденоанастомоз
2. Якщо на візуалізаційних дослідженнях є ознаки ангіоколіту або прогресування стенозу - хірургічне втручання
5.4. Дисфункція сфінктера Одді повинна бути зафіксована манометрично
- Сфінктеротомія + протез
5.5. Розрив протоки підшлункової залози
- Ендоскопічний протез
- підтримується 6 тижнів (?)
- Хірургічна резекція у разі терапевтичної невдачі
5.6. Дуоденальний стеноз
Хірургічне лікування
6. Профілактика рецидивів
Призначення - профілактика болю
- полегшення порушення травлення, викликане екзокринною недостатністю підшлункової залози
- етіологічне лікування неетанольних методів ПК - утримання від алкоголю та тютюну
- введення кількісно зменшених прийомів їжі
- специфічне лікування неетанольних ПК (якщо такі є)
Таблиця I. Класифікація хронічного панкреатиту за M-ANNHEIM:
Визначений хронічний панкреатит базується на одному або декількох з наступних критеріїв:
1. кальцинати підшлункової залози;
2. Помірні або важкі протокові дилатації (згідно з Кембриджською класифікацією);
3. Помірна або важка екзокринна недостатність, що визначається як стеаторея підшлункової залози, зменшена за рахунок добавки ферментів підшлункової залози;
4. Типова гістологія відповідного зразка тканини.
Ймовірний хронічний панкреатит базується на одному або декількох додаткових критеріях:
1. Незначні протокові зміни (за кембриджською класифікацією);
2. Псевдокіста, що повторюється або зберігається;
3. Патологічні екзокринні тести на недостатність підшлункової залози (еластаза1, секретин або секретин-панкреозиміновий тест);
4. Ендокринні порушення (ненормальний тест на толерантність до глюкози).
Хронічний прикордонний панкреатит визначається як типова клінічна історія хронічного панкреатиту, але без додаткових критеріїв для визначеного або ймовірного хронічного панкреатиту.
Ця форма вважається першим епізодом гострого панкреатиту з або без
1. Сімейний анамнез захворювання підшлункової залози (гострий панкреатит або рак підшлункової залози) або
2. фактори ризику.
Таблиця II. Кембриджська класифікація морфології підшлункової залози, оцінена за даними США та КТ
Нормальний - головний підшлунковий проток
Equivoc - одна з наступних змін:
Розширений головний підшлунковий проток 2-4 мм
Невелике збільшення підшлункової залози (до 2x в порівнянні з нормальним)
Гетерогенна паренхіма
Маленькі порожнини
Нерегулярні протоки
Гострий вогнищевий панкреатит
Підвищення ехогенності стінок головного протоку підшлункової залози
Нерегулярність контуру голови/тіла
Незначні зміни - ≥ 2 із зазначених вище змін
Помірні зміни - як і при зміні світла
Важкі зміни - Як і раніше, плюс ≥ 1 зміна з наступних:
Великі порожнини> 10 мм
Збільшення підшлункової залози> 2x в порівнянні з нормальним
Внутрішньопротокові дефекти наповнення або камені
Непрохідність протоки, стеноз або порушення
Інвазія сусідніх органів
Таблиця III. Критерії EUS щодо хронічного панкреатиту:
Зміни протоки:
1. Розмір Wirsung> 3 мм
2. Нерегулярний проток підшлункової залози
3. Внутрішньоканальні гіперехогенні зображення
4. Гіперехогенні стінки каналу
5. Розширення гілок вторинного каналу
Паренхіматозні зміни:
1. Маленькі гіперехогенні точки 1-3 мм
Великі гіперехогенні точки
2. Гіперехогенні лінії
3. Порожнини> 5 мм трансзвукові
4. Псевдолобулярність
Таблиця IV. ERCP при хронічному панкреатиті:
1. Нормальна панкреатограма.
2. Двозначний - менше 3 аномальних бічних гілок
3. Незначна - більше 3 аномальних бічних гілок.
4. Помірний - Змінені бічні гілки + основний канал
5. Серйозний - Будь-яка з перерахованих вище змін + одна або декілька з наступних:
- порожнини> 10 мм
- дефекти внутрішньопротокового наповнення
- конкременти
- стеноз
- важливі порушення Вірсунга
- цікаві сусідні органи.
Коли шкода представляє інтерес