ПРАКТИЧНІ ЛИСТИ Асцит Діагностична спрямованість
Обставини відкриття
Пацієнт із цирозом (що свідчить про цироз або виникає під час його еволюції)
Контекст раку шлунково-кишкового тракту або гінекологічного характеру при карциномі очеревини.
Медичний огляд
Діагностика викликаного асциту
Збільшення об’єму живота
Збільшення ваги (асцит стає клінічно виявленим, якщо його об’єм перевищує 3 літри)
Біль у животі або здуття живота.
Набряки нижніх кінцівок
Задишка (зв'язок перитонеальної та плевральної порожнин через діафрагму).
Випинання грижового отвору
Розгортання пупка.
Пальпація живота
Знак кубика льоду
Перкусія зі зниженням тупості рухомих флангів при зміні положення.
Складний діагноз асциту:
Живіт дуже жирний
Асцит компартменталізований,
Диференціальна діагностика
Куля сечового міхура (гіпогастральна тупість з вищою опуклістю, найчастіше супроводжується позивами до сечовипускання та неспокоєм)
Пухлина тазу (асиметричний живіт, маса, що пальпується при дотиках до тазу)
Додаткові тести
1. Морфологічні дослідження
УЗД черевної порожнини (асцит з малою кількістю (менше 2 літрів)
Комп’ютерна томографія (септичний асцит).
2. Аналіз асцитичної рідини
Характеристики рідини
макроскопічний (цитрусовий, геморагічний, хилозний або хмарний)
мікроскопічний (кількість різних клітинних елементів: багатоядерні нейтрофіли, лімфоцити, еритроцити, мезотеліальні клітини; аномальні клітини, новоутворення)
бактеріологічний з безпосереднім дослідженням завдяки фарбуванню Мей-Грюнвальд-Гімза та систематичним вирощуванням в аеробному, анаеробному середовищі, культурі на середовищі Ловенштейна у разі підозри на туберкульоз
хімічна: для визначення рівня білка, можливо дозування ферментів підшлункової залози, холестерину або тригліцеридів.
Етіологічна діагностика
Дозування білків при асциті ми розрізняємо
трансудати з високим вмістом білка
ексудати з рівнем білка> 30 г/л.
Цироз, карциноматоз очеревини та гінекологічні пухлини становлять 90% асциту у Франції.
Асцит, як правило, з низьким вмістом білка: транссудати з високим вмістом білка
Цироз є основною причиною асциту у Франції
1. Етіологія
Асцит у хворих на цироз печінки: це необхідно шукати
недотримання безсольової дієти,
Припинення діуретичної терапії
Гострий алкогольний або вірусний гепатит
2. Характеристика асцитної рідини
Рідина цитрусова при відсутності інфекції та бідна клітинами (від 50 до 200 на мл).
Інфекція асцитної рідини визначається як
наявність більше 250 полінуклеарних клітин/мл
та (або) виявлення мікробів у культурі.
Інфекція асцитною рідиною є діагностичною та терапевтичною надзвичайною ситуацією, яка швидко піддає ризику життя пацієнта.
Будь-яка лихоманка у хворого на цироз печінки необхідно шукати інфекцію асцитичної рідини та проводити системну антибіотикотерапію, як тільки відбираються бактеріологічні зразки.
3. Асцит з низьким вмістом білка з рідкісних причин:
Синдром Демона-Мейгса (асцит, доброякісна або злоякісна пухлина яєчників та гідроторакс)
Асцит, як правило, багатий білком: ексудати з нормою білка> 30 г/л
1. Неопластичний асцит
Всі первинні або вторинні патології злоякісної пухлини очеревини можуть бути причиною новоутвореного асциту. Це відрізняється від циротичного асциту не своїм зовнішнім виглядом, який порівнянний, але за рівнем білка більше 30 г/л та за співвідношенням лактико-дегідрогеназа асцит/лактико-дегідрогеназа більше 1 (зворотне співвідношення при циротичному асциті). причини - пухлини яєчників, травної системи (шлунок, товста кишка, підшлункова залоза). Мезотеліома очеревини зустрічається рідко. Офіційний діагноз ставлять на наявність злоякісних клітин у рідині, іноді необхідна біопсія очеревини під час лапароскопії.
2. Асцит печінковою перешкодою
Серцева недостатність, констриктивний перикардит, обструкція нижньої порожнистої вени та синдром Бадда-Кіарі є причинами непрохідності печінки. Асцит бідний клітинами і багатий білками, за винятком синдрому Бадда-Кіарі або вено-оклюзійної хвороби. Клінічними ознаками, що вказують на гіпертензію вен, є розтягнення яремних вен, печінково-яремний рефлюкс, який шукається у пацієнта в напівсидінні, та колатеральна циркуляція порожнистої вени.
3. Панкреатичний асцит
Асцит в цьому випадку обумовлений витоком через розрив протоки підшлункової залози або псевдо-кістою в порожнині очеревини. Іноді важко визначити у хворих алкоголіком панкреатичне або циротичне походження асциту. Визначення амілази в асцитній рідині та виявлення бісальбумінемії дозволяють діагностувати асцит підшлункової залози.
4. Хілозний асцит
Механізм є лімфатичною перешкодою. Причини множинні і включають злоякісні патології (переважно лімфоми), хірургічне втручання, яке вимагає розтину заочеревини, післяопераційний період селезінково-ниркового анастомозу та травми. Поява асцитної рідини є латексною через високу концентрацію тригліцеридів або холестерину та лімфоцитарну клітинну формулу рідини (> 70%). Концентрація тригліцеридів в асциті вища за рівень тригліцеридів у плазмі крові. Рівень холестерину> 1,5 ммоль/л при асциті є найкращим аргументом для новоутворення.
5. Туберкульозний асцит
У трансплантованого пацієнта, який живе в нестабільних гігієнічних умовах або з ослабленим імунітетом, наявність лихоманки, болю в животі, нічної пітливості має зробити пошук туберкульозного перитоніту. Це характеризується великим багатством лімфоцитів. У хворих на цироз печінки цей асцит може бути транссудатом. Виявлення кислотоакуолостійких паличок рідко буває позитивним і повинно завжди супроводжуватися культивуванням рідини або навіть зменшенням БК за допомогою ланцюгової реакції полімерази (ПЛР). Лапаротомія іноді виправдовується біопсією горбків очеревини.
6. Асцит рідкісних причин
Мікседема ускладнюється асцитом, який іноді рясний у 3% випадків, зазвичай це рідина, багата білками.
Кінцева стадія нирок у хворих на діаліз іноді є причиною асциту, патофізіологія якого невідома, багата білками, що містять від 30 до 1800 клітин/мм3.
Вузликовий періартеріїт
Ревматоїдна пурпура (ексудативна)
Еозинофільний гастроентерит може вражати всі три шари травного тракту. Якщо ураження серози переважно, це призводить до асциту, який іноді супроводжується болем у животі. Асцит багатий білками і клітинами, де переважають еозинофіли, що дуже свідчить про захворювання.
Желатинозна хвороба очеревини обумовлена накопиченням муцину в порожнині очеревини. Живіт, як правило, дуже роздутий, рівномірно матовий. Діагноз ставлять шляхом пункції голкою великого калібру, щоб повернути цю товсту речовину. Причини - цистаденоми яєчників або апендикуляри або цистаденокарциноми.
POEMS синдром є рідкісною причиною асциту та асоційованих з ним органомегалії (O), найпоширенішою ознакою якої є гепатомегалія, полінейропатія (P), ендокринопатія (E), ураження шкіри (S) для шкірних змін та моноклональний білок (M білок).
Хвороба Уіппла може вражати очеревину, де вона утворює білуваті вузлики, гістологічно складені із запальних клітин з макрофагами, що містять включення PAS +. Позитивний діагноз, як правило, вимагає біопсії очеревини під час лапароскопії або лапаротомії, особливо якщо відсутні інші вісцеральні прояви.