Практичні питання хворих на цукровий діабет, які стикаються з епідемією Covid-19 - Діабет та ожиріння

Тяжкість поточної пандемії щодо нового коронавірусу (Sars-CoV-2), що викликає хворобу, яку ВООЗ називає Covid-19, обумовлена ​​її заразністю від людини до людини, яка вдвічі перевищує рівень зараження грипом та частота мовчазних форм, що сприяють розповсюдженню вірусу. Тяжкість епідемії Ковіда-19, яка видається особливо важкою у випадках діабету, справедливо турбує людей, які страждають на діабет, про що свідчать численні запитання, що надходять до асоціацій пацієнтів (1). Вихователі, які беруть участь у догляді за хворими на цукровий діабет, повинні мати можливість відповідати на їхні запитання, знаючи, що певність у цій галузі іноді швидкоплинна.

питання

Ризик зараження при цукровому діабеті

Найчастіші інфекції

Важливість інфекційних ускладнень при цукровому діабеті добре відома, хоча їх частота та тяжкість були обмежені антибіотикотерапією та вакцинацією (2). Найбільш поширеними інфекціями при цукровому діабеті є:
• пошкодження кісток,
• порушення сечовиділення,
• пошкодження суглобів,
• целюліт,
• ендокардит
• та пневмопатії.

Задіяні механізми

Ця чутливість до інфекції пов'язана з сама гіперглікемія що змінює імунний захист. Оскільки чверть пацієнтів з діабетом 2 типу старше 75 років, віковий дефіцит імунітету називається "імуносенесценція”Також бере участь у інфекційному ризику цих пацієнтів. Розвиток інфекцій, у свою чергу, викликає глікемічний дисбаланс, створюючи замкнене коло.

Розвиток інфекцій, у свою чергу, викликає глікемічний дисбаланс, створюючи замкнене коло.

Діабет та коронавірус

Однак сприйнятливість хворих на цукровий діабет до зараження коронавірусом оцінюється по-різному залежно від опитувань. У багатьох дослідженнях діабет не вважається фактором, що сприяє зараженню, але, безсумнівно, є визначальним елементом у появі важких форм. Слід підкреслити переважання чоловіків, хоча пояснення цього явища не є чітким.

Ожиріння та коронавірус

Однак діабетичну хворобу не слід розглядати окремо, однак слід включати супутні супутні захворювання. Ожиріння, зокрема, є обтяжуючим фактором для Covid-19. Наприклад, у Великобританії майже три чверті людей, госпіталізованих у реанімацію, страждають від надмірної ваги або ожиріння. Ожиріння само по собі сприяє гіпертонії та діабету, супроводжується механічними труднощами з диханням, посилює труднощі під час реанімації, що вимагає положення лежачи, посилює запалення низького ступеня та викликає імунну недостатність, пов’язану з пригніченням активності дендритних клітин та хелперів-лімфоцитів.

Наслідки Covid-19 при цукровому діабеті

Звичайні симптоми поєднують лихоманку, кашель, важку астенію та дискомфорт з диханням, яке, ймовірно, погіршиться з шостого дня захворювання у вигляді ГРДС, що вимагає вентиляційної допомоги.

Різні форми

Інфекція Sars-CoV-2 проявляється у загальній популяції шляхом:
• 80% важко симптоматичних форм,
• 15% важких форм
• та 5% випадків, що потребують проходження в реанімації із тривалою інтубацією в середньому 20 днів. Тоді частка смертей може досягати 50%, особливо серед людей похилого віку.

Клінічні ознаки

Типова симптоматика

Звичайна симптоматика асоціюється лихоманка, кашель, важка астенія та утруднення дихання який, ймовірно, погіршиться з шостого дня хвороби у вигляді ГРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром), що вимагає вентиляційної підтримки.

Атипова симптоматика

Нетипові ознаки зокрема травна тип діареї, особливо у літніх людей, і особливо сугестивна асоціація раптової аносмії та агевзії повинна привертати увагу (3).

Серйозні форми

Важкі форми можуть також проявлятися як вірусний міокардит, a легенева емболія або один буря цитокінів що призводить до поліорганної недостатності (4, 5).
Сканер легенів, показаний у важких формах, показує, як і у людей без діабету, дуже викликаючі зображення у вигляді двобічних задніх субплевральних помутнінь "шліфованого скла" та внутрішньо- та міждолькових потовщень, що забезпечують мозаїчний вигляд.

Епідеміологія

Смертність

Смертність дуже низька для всього населення до 40 років, але сягає 14,8% у Китаї та 20,2% в Італії серед людей старше 80 років (6). Згідно з кількома дослідженнями, люди похилого віку становлять третину заражених та три чверті смертей.

Супутні захворювання

Супутні захворювання також дуже важливі, зокрема:
• гіпертонія,
• хронічні захворювання легенів,
• серцево-судинні захворювання
• і ожиріння (7, 8).
Однак важкі форми захворювання можуть спостерігатися у молодих пацієнтів без супутніх захворювань.

Частота та тяжкість діабету

Особливі терапевтичні особливості для людей з діабетом

Якщо рівень смертності від захворювання Covid-19 у всьому світі досягає 2% інфікованих, цей показник явно збільшується у хворих на цукровий діабет, оскільки в деяких дослідженнях понад 40% смертей стосується хворих на цукровий діабет.

Бар'єрні заходи

Через контагіозність хвороби та її серйозність у випадках діабету, бар’єрні заходи повинні дотримуватися, зокрема, люди, які страждають на цукровий діабет, або наближені до них. Введене обмеження обмежувало ризик зараження та допомагало зупинити хвилю пацієнтів, котрі ризикували перевантажити лікарню. Тому для хворих на цукровий діабет це особливо важливо уникати громадських місць особливо якщо ризик зустріти людей з Covid-19 високий і ретельно дотримуватись рекомендованих бар’єрних заходів. Слід бути особливо пильними до людей похилого віку або крихких суб'єктів, і настійно рекомендується носити маску. Ці заходи потрібно продовжувати на різних етапах деконфінації.

Баланс діабету

Протизапальні препарати, аспірин і парацетамол

Настійно не рекомендується приймати нестероїдні протизапальні препарати та аспірин, оскільки це може сприяти появі важких форм Covid-19. З іншого боку, слід продовжувати приймати низькі дози аспірину, який використовується як антиагрегантний засіб. Парацетамол - це, нарешті, єдине симптоматичне лікування, яке можна використовувати, але цей препарат порушує результати безперервного вимірювання глюкози за допомогою датчиків, які зараз доступні у Франції, за винятком FreeStyle® Libre. З іншого боку, результати, що спостерігаються за допомогою цього пристрою, можуть бути спотворені високими дозами вітаміну С, що вживаються для самолікування.

Кортикостероїдна терапія

Прийом кортикостероїдів протипоказаний, оскільки вони можуть призвести до виникнення важких форм та погіршити контроль рівня цукру в крові. Однак пероральна або інгаляційна кортикостероїдна терапія, раніше призначена при хронічних захворюваннях не можна переривати.
Коли легеневі прояви погіршуються під час Covid-19, може бути запропоновано лікування кортикостероїдами для обмеження запальних реакцій.
Нарешті, прийом гідрокортизону, призначеного через кортикотропний дефіцит, потрібно підтримувати і навіть збільшувати у разі симптоматичної форми Covid-19.

Щеплення

Вакцина проти грип на жаль, не захищає від коронавірусу, і починати вакцинацію проти пневмокока трохи пізно, хоча бактеріальна суперинфекція не рідкість під час Covid-19. Коли подорож знову стане легкою, ця епідемія стане можливістю переглянути стан охоплення імунізацією пацієнтів, включивши коклюш і що з оперізувальний лишай (13). Сподіваємось, вакцина проти коронавірусу буде доступна якомога швидше, і люди будуть менш охочі робити щеплення в майбутньому в наступній кампанії.

Блокатори ангіотензинової системи реніну

Тропізм білка Sars-CoV-2 S для рецептора ферменту 2, що перетворює ангіотензин, або АСЕ2, дозволяє вірусу потрапляти в епітеліальні клітини бронхів (14). Ці рецептори підвищуються під час діабету з невідомих причин, і часте використання блокаторів ангіотензинової системи реніну, ACEI та Сартан, може викликати занепокоєння щодо посилення ролі цих препаратів перед Covid-19 (15). Європейське кардіологічне товариство твердо висловилося проти цього страху і рекомендує продовження цих класів наркотиків.

Противірусні засоби

Парацетамол - це, зрештою, єдине симптоматичне лікування, яке може бути використано, але цей препарат порушує результати постійного вимірювання глюкози за допомогою сенсорів, які зараз доступні у Франції, за винятком FreeStyle® Libre.

На сьогодні антивірусні препарати не продемонстрували ефективності лікування захворювання у важких формах, що вимагають госпіталізації (16).
Дослідження ВІДКРИТТЯ, який щойно розпочався, включає 3200 пацієнтів з важкими формами Covid-19. Ці пацієнти рандомізовані в п'ять груп для отримання звичайного догляду:
• поодинці
• або в поєднанні з ремдезивіром, ін’єкційним противірусним засобом, що застосовується проти Еболи, або з комбінацією лопінавіру/ритонавіру (Kaletra®), що є засобом проти ВІЛ,
• або лопінавір/ритонавір плюс інтерферон бета
• і, нарешті, п’ята група отримає гідроксихлорохін.
На додаток до ВІДКРИТТЯ, результати якого чекають з нетерпінням, дослідження СОЛІДАРНІСТЬ було ініційовано ВООЗ для того, щоб визначити можливе місце різних доступних ліків.

Імуномодулятори

Зараз проводяться клінічні випробування з метою випробування імуномодулюючих методів лікування, таких як анти-IL-6, анти-IL-1 та анти-JAK антитіла. Оцінка цих препаратів, що застосовуються у важких формах, охоплює їх здатність зменшувати запальну гіперреактивність та підвищувати імунну відповідь.

Гідроксихлорохін

Проблема хлорохіну була предметом багатьох дискусій та суперечок его. Цей добре відомий препарат десятиліттями застосовується для профілактики малярії. Ятрогенний ризик в основному представлений порушеннями шлуночкового ритму. Деякі дослідження також вказують на потенційний ризик гіпоглікемії.
Сьогодні, спостережні клінічні опитування щодо його ефективності у випадку Covid-19 не дозволяють зробити висновок через методологічну упередженість Тим більше, що перебіг захворювання є спонтанно сприятливим у більш ніж 80% випадків (17). Однак громадський тиск такий, що французька влада дозволила використовувати його в лікарнях у важких формах. Очікуючи результатів поточних досліджень, покупки хлорохіну в Інтернеті збільшились, і ризики самолікування дуже високі в цій атмосфері тривоги, сьогодні повідомляється про серйозні аварії.

Деконфінація

Особливі запобіжні заходи повинні дотримуватися слабкі люди з діабетом із посиленням бар'єрних заходів.

Заходи, що здійснюються спільнотою діабетологів

10 ключових повідомлень для людей з діабетом

Ця криза дозволила виділити мотивацію, доступність та мужність медичного персоналу, що, безсумнівно, було недооцінене, зокрема нашими керівниками.

Франкофонське товариство діабету (SFD) написало текст, доступний на його сайті, що містить 10 ключових повідомлень для людей з діабетом. Цей документ був розроблений HAS у аркуші, присвяченому "Швидким реагуванням у контексті Covid-19 при амбулаторному лікуванні хворих на цукровий діабет 1 і 2 типу". Серед них особливо наголошується на необхідності обережного продовження лікування та важливості зв'язку, що підтримується з вихователями, особливо у формі телеконсультацій (18).

Перенесення конгресу SFD

Враховуючи невизначеність щодо майбутнього цієї пандемії та зростаючу стурбованість майбутніх учасників, СФД, щорічний конгрес якої повинен був відбутися в Брюсселі з 17 по 20 березня, прийняв складне рішення відкласти свій конгрес у тому ж місті 8-11 вересня 2020 року. Сподіваємось, до того часу ситуація проясниться, і ця епідемія буде лише поганою пам’яттю.

Додаток CoviDIAB

Зіткнувшись з безпрецедентною епідемією, діабетологи реалізували дві ініціативи:
Додаток CoviDIAB, підтриманий Франкофонським фондом досліджень діабету (FFRD), призначений для інформація, тренінги та персоналізована підтримка людей з діабетом. Ця безкоштовна програма працює на смартфоні, планшеті, комп’ютері, не вимагає встановлення програмного забезпечення та має захищений та конфіденційний простір. Доглядачі можуть рекомендувати його лише своїм хворим на цукровий діабет, стурбованість яких зростає.

Французьке дослідження CORONADO

Французьке національне дослідження CORONADO, створене Університетською лікарнею Нанта за підтримки ДФР та ДФРР, має на меті точно описати характеристики фенотиповий у когорті з 300 хворих на цукровий діабет, які потрапили до лікарні для управління станом Covid-19. Особлива увага приділяється, зокрема:
• якість контролю рівня глікемії при надходженні,
• наявність ускладнень діабету
• а також протидіабетичне та гіпотензивне лікування.
Це дослідження дуже швидко надасть вихователям відповіді на ризик зараження та прогностичні фактори Covid-19 у хворих на цукровий діабет (див. Статтю П'єра Гурді в цьому ж номері) .

Незважаючи на все, чи є якісь наслідки цієї пандемії? ?

В обмін на згубні наслідки у світовому масштабі для здоров'я та економіки, оптимістично налаштовані духи можуть втішатися спостереженням деяких позитивних наслідків.

Важливість ефективної системи охорони здоров’я

Важливим моментом є усвідомлення важливості ефективної системи охорони здоров’я, позбавленої фінішної тяганини та недалекоглядної фінансово. Ця криза дозволила підкреслити мотивацію, доступність та мужність медичного персоналу, що, безперечно, було недооцінено, зокрема, нашими керівниками.

Розвиток телемереж, телемедицини ...

Зберігання показало, що багато видів діяльності можна проводити віддалено без фізичних зіткнень, що сприятливо впливає на забруднення та викиди парникових газів. Немає сумнівів, що ця знахідка вплине на професійну діяльність у майбутньому, і що, зокрема, телемедицина знайде там новий ріст.

Посилення гігієнічних заходів та роздуми щодо виробництва товарів для здоров'я

Це міжнародне випробування також призвело до посилення гігієнічних заходів, тоді як шкідливі наслідки віддаленого перенесення виробництва товарів для здоров'я також були чітко продемонстровані.

Зображення вакцинації

Нарешті, епідемія Covid-19, мабуть, покращила погляд багатьох наших співвітчизників на вакцинацію. В очікуванні вакцини проти Sars-CoV-2 можна легко отримати зменшення кількості смертей, пов’язаних із захворюваннями, доступними для вакцинації, такими як грип або пневмокок.

Висновок

Одне з відомих ускладнень діабету - це інфекції. Також поточна епідемія Sars-CoV-2 викликає особливе занепокоєння серед людей, хворих на діабет. Covid-19 справді є більш серйозним у цих пацієнтів, тому лікування повинно бути надзвичайно пильним та адаптованим (19). За відсутності лікування визнаної ефективності для Covid-19, слід ретельно дотримуватися бар'єрних заходів, а також стримування. Нарешті, шкідлива роль гіперглікемії добре встановлена, що призводить до необхідності оптимізації глікемічного балансу як в контексті профілактики, так і за наявності симптомів.

Автори не заявляють жодних цікавих посилань на зміст цієї статті.