Причини шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби, симптоми, дослідження, діагностика, лікування та рекомендації

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) включає всі симптоми, викликані рефлюксом шлункового вмісту в стравохід.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - явище проходження шлункового вмісту в стравохід, фізіологічне явище, яке стає патологічним (ЕР) при подоланні антирефлюксних механізмів.

При рефлюкс-езофагіті (ЕР) ураження стравоходу, викликані ГЕРХ, виявляються не у всіх випадках. ГЕРХ є відносно поширеною клінічною суттю в клінічній практиці і має часто поліморфну симптоматичну картину. Поширеність ЕР становить 4% серед загальної популяції, збільшуючись із віком. Сучасна тенденція - її збільшення.

Незважаючи на стан, що не призвів до летального результату, ГЕРХ супроводжується значною захворюваністю та ускладненнями, такими як виразка стравоходу, пептичні стриктури та стравохід Баррета, що, таким чином, становить важливим питанням охорони здоров'я. На додаток до високих економічних витрат, це страждання погіршує якість життя пацієнтів до подібного рівня з такими станами, як остеоартроз, інфаркт міокарда, серцева недостатність або гіпертонія. *

Причини ГЕРХ

Є дві основні причини, що визначають неефективність механізму проти рефлюксу:

Фізіологічні причини

Зниження нижнього тиску на сфінктер стравоходу (SEI). У звичайних умовах тиск SEI становить 20-25 мм рт.ст. і не зникає до ковтання. ГЕРХ виникає або тоді, коли ІЕВ тимчасово розслабляється поза ковтання, або коли базальний тиск СЕІ падає нижче 6 мм рт. Ст., Дозволяючи шлунковому вмісту проходити в стравохід. Тиск СЕІ може знижуватися за допомогою лікарських факторів (антихолінергіки, амінофілін, нітрити, бензодіазепіни, блокатори кальцієвих каналів), харчових продуктів (шоколад, жири, цибуля, цитрусові, томатний сік, ментолові продукти), кави (за допомогою похідних ксантину), куріння, алкоголь (збільшує секрецію шлункової кислоти).
Зниження моторики шлунка із затримкою спорожнення шлунка.
Порушення кліренсу стравоходу рефлюксно-кислим вмістом шлунку. Цей кліренс разом із проковтнутою слиною виконують роль буферизації репресованої кислоти.

Механічні причини

Грижа діафрагми викликає зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера (SEI), що сприяє рефлюксу.
Підвищений внутрішньочеревний тиск розширює діафрагмальний перерву, пояснюючи появу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у вагітних жінок, ожиріння, пацієнтів з гігантськими пухлинами живота або асцитом.
Широкий кут His. Цей кут між стравоходом і шлунком зазвичай дуже гострий, виконуючи роль клапана на вході в шлунок. У повних людей він розширюється і втрачає свою фізіологічну роль.
Розслаблення діафрагмових щипців. Цей щипчик утворений грудною діафрагмою, будучи м’язовим каналом, по якому стравохід проходить від грудної клітки до живота. Розслаблення відбувається, коли збільшується тиск у животі або об'єм грудної порожнини (емфізема).
Склеродермія. Рухові розлади стравоходу спричинені процесами фіброзу та атрофії гладких м’язів, так званим «скляним стравоходом».

Розвиток та тяжкість рефлюкс-езофагіт обумовлені наявністю 3 умов:

збільшення частоти рефлюксу;
збільшення тривалості рефлюксу;
агресивний вплив шлункового вмісту на слизову стравоходу.

симптоми

Клінічна картина є відносно типовою, що призводить до кислої регургітації або печії на постійній або перервній основі. Симптоми можуть бути лише епізодичними, але іноді майже постійними.

Біль у задніх відділах або дисфагія вони досить рідкісні. Наявність цих двох останніх симптомів має змусити задуматися про більш важку патологію. Рідше, при атипових формах, симптоми можуть імітувати стан серця з ангінозним болем або початок нападів астми.

печія це відчуття ретростернального печіння, що піднімається до шиї. Це підкреслюється маневрами, що підвищують внутрішньочеревний тиск (нахили вперед, підняття тягарів, сон відразу після їжі), іноді супроводжуючись кислотною регургітацією. Іноді їжу також можна відригувати.

Біль у задніх відділах часто ставить проблеми диференціальної діагностики з серцевою патологією. Він може з’являтися ізольовано, без супутньої печії.

Дихальні симптоми (задуха, нічна задишка, напади задухи) або ЛОР (ларингіт, парестезії глотки, дисфонія) спричинені регургітацією вмісту репресованої кислоти та аспірацією.

Дослідження та аналізи

Необхідні дослідження для оцінки гастроезофагеального рефлюксу включатимуть: езогастроскопію, ph-метрію та манометрію стравоходу.

1. Ендоскопія верхніх відділів травлення

За наявності дратівливих, стійких симптомів стравоходу (але особливо, коли у нас болить або утруднюється ковтання) буде проведена езо-гастроскопія. Це дозволить виявити будь-які ураження стравоходу (езофагіт, стеноз) або виключити їх. Це також покаже пов'язане з цим ураження шлунково-дванадцятипалої кишки або навіть спричинить симптоми. Наявність грижі діафрагми можна виділити. Також шляхом ендоскопії виявлене ураження можна біоптувати (виділяючи епітелій Баретта). Найбільш типовим наслідком гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є рефлюкс-езофагіт який представляє пошкодження слизової оболонки стравоходу під впливом кислотного або лужного рефлюксу.

2. Ф-метрія стравоходу тривалістю 24 години (зазвичай амбулаторно) дуже корисно виявити тривалість рефлюксу - час, проведений нижньою частиною стравоходу при рН нижче 4 (кислота). Він також використовується для кореляції клінічних симптомів з кислим рН або для кореляції атипових симптомів (біль у передлежанні, напади астми) з рефлюксом.

3. Манометрія стравоходу як правило, в поєднанні з рН-метрією стравоходу, це дозволяє виявити рухові порушення стравоходу і, можливо, їх поєднання з клінічними симптомами. Це більш старий метод.

4. Прохід барію (при сумнівній корисності в цьому стані) може виділити рухові розлади стравоходу (ахалазія, дифузний спазм стравоходу), можливий стеноз стравоходу, грижу діафрагми (в положенні Тренделенбурга). Виділити ураження езофагіту неможливо, тому обстеження має дуже обмежене значення.

Діагностичний

1. Позитивний діагноз

Діагноз захворювання - клінічний, але повинен бути підтверджений параклінічно. У нас є дві особливі ситуації: диференціація між гастроезофагеальним рефлюксом як генератором дискомфорту та рефлюкс-езофагітом як наслідком рефлюксу. У більшості пацієнтів, у яких періодично спостерігається стравохідний рефлюкс, огляди не виявлять жодних уражень. У разі стійкого (постійного) рефлюксу існуватимуть морфологічні ураження стравоходу.

2. Диференціальна діагностика

При захворюваннях органів травлення:

Гастродуоденальна виразка є типовим симптомом болю в епігастрії; наявність печії свідчить про супутній кислотний рефлюкс.
Диференціація між кислотним та лужним рефлюксом (особливо постхолецистектомія), коли також з’являється ранковий або квазіпостійний гіркий смак.
Дивертикул стравоходу, ахалазія, виразка стравоходу, рак стравоходу. При нетравних захворюваннях:
Ретростернальний біль або біль у грудях відрізнятимуться від болю в серці (потрібна ЕКГ або тест на вправи; у разі сумнівів корисна коронарографія).
Напад астми іноді може бути спровокований кислотним рефлюксом, тому кореляція нападів з рН-метрією може бути корисною для терапії;

При нетравних захворюваннях:

Ретростернальний біль або біль у грудях відрізнятимуться від болю в серці (потрібна ЕКГ або тест на вправи; у разі сумнівів корисна коронарографія).
Іноді астма може бути спровокована кислотним рефлюксом, тому кореляція судом з рН-метрією може бути корисною для терапії;

Еволюція, ускладнення

Еволюція тривала, з хорошими і менш хорошими періодами, які, як правило, пов’язані з дієтою, способом життя.

Ускладненнями, що виникають при рефлюксної хвороби, є:

рефлюкс-езофагіт різного ступеня, аж до виразки стравоходу та стенозу стравоходу
Епітелій Барретта (ендо-брахі-стравохід). Стравохід Барретта - рани, спричинені шлунковою кислотою всередині стравоходу, можуть призвести до змін тканини нижнього відділу стравоходу. Ці зміни пов'язані з підвищеним ризиком раку стравоходу
Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (гематемез та/або мелена) є рідкісним ускладненням. Зазвичай вона виглядає у вигляді мелени, оскільки крововиливи є слабкими або середніми, викликані виразкою або важким езофагітом.

Лікування

Гігієнічно-дієтичне лікування

Велика кількість справ вирішується шляхом стійкі дієтичні заходи. Це такі заходи:

Обмеження: уникайте великої їжі, уникайте їжі, що знижує тиск на СЕІ: кава, шоколад, газовані напої, ментолові продукти, жири, алкоголь або продукти, що підвищують секрецію кислоти: апельсиновий сік, газовані напої, біле вино, кислі продукти.
Уникання куріння
Уникайте лежати на повному животі або нахилятися одразу після їжі.
Повним людям буде рекомендовано схуднути (черевний прес).
Уникання лікарських засобів, що знижують тиск СЕІ: ніфедипіну, нітратів, еуфіліну або кофеїну.

Фармацевтичне лікування

Він має два типи ліків:

1. Антисекреторне

Це лікування зменшує секрецію кислоти. У разі рефлюкс-езофагіту тривалість лікування становить 4-8 тижнів (залежно від тяжкості езофагіту). Антисекреторна терапія може застосовуватися за необхідності у разі періодичного кислотного рефлюксу.

2. Прокінетичний

Ефектом є підвищення тону СЕІ. Це також збільшує кліренс стравоходу та швидкість спорожнення шлунка.

3. Антациди

Ліки з безпосереднім нейтралізуючим ефектом, що містять солі магнію та алюмінію. Пацієнти споживають їх у разі появи симптомів, через які вони негайно зникають. На даний момент вони мають лише симптоматичну дію, а не загоюють ураження езофагіту.

Хірургічне лікування

Хірургічне або ендоскопічне антирефлюксне лікування показано у разі невдалого медикаментозного лікування при контролі симптомів або при лікуванні езофагіту та у пацієнтів, які потребують тривалого антирефлюксного лікування для запобігання клінічним рецидивам.