Прискорена мультимодальна пост-кесарева реабілітація, сума всіх порад - Огляд
резюме
Прискорена мультимодальна постцезарівська реабілітація - це міждисциплінарна концепція, яка дозволяє прискорити повернення до фізіологічного функціонування. Він поєднує менш травматичну хірургічну техніку, локарегіонарну анестезію, активне управління болем, щадний післяопераційний догляд та сприяє відновленню автономності.
Вступ
У Швейцарії кесарів розтин проводять кожні двадцять хвилин. 1 У 2007 році 32% пологів було кесаревим розтином, загалом 25000 кесаревих розтинів. Це число робить кесарів розтин однією з найпоширеніших операцій, порівнянну з операціями з приводу катаракти. Тривалість післяопераційного перебування в лікарні коливається залежно від закладу - від п’яти до семи днів із середньою тривалістю близько шести днів, порівняно з трьома-чотирма днями при природних пологах.
Велика кількість кесаревих розтинів, проведених у Швейцарії, а також у багатьох інших країнах, спонукає до логіки вдосконаленої оптимізації в різних областях. Ця оптимізація повинна приносити користь пацієнтам, зменшуючи вплив хірургічного акту на їхню автономність та їх стосунки з дитиною; для операторів та опікунів шляхом спрощення процедур та зменшення тягаря догляду; для фінансового спонсора, зменшення витрат.
Концепція
Концепція мультимодальної прискореної реабілітації, активної реабілітації, швидкої реабілітації або мультимодальної прискореної реабілітації народилася в 1950-х роках за ініціативою кардіологів. 2 Принципом було дозволити швидке повернення до активного життя пацієнтам, яким довелося пережити серцевий напад. Оптимізувавши постінфарктну допомогу, а також працюючи над реабілітаційними вправами, вони дозволили скоротити час перебування в лікарні, пришвидшивши повернення до активного життя без зменшення безпеки пацієнтів. Ця концепція швидко поширилася на кардіохірургію, а потім на ортопедичну хірургію. У хірургії суглобів і особливо протезах виникла ідея прискореної післяопераційної мобілізації та реабілітації, що дозволяє швидше повернутися до звичного життя. Ця концепція суперечила класичному уявленню про післяопераційний відпочинок, який повинен забезпечити кращу консолідацію та відновлення після післяопераційної втоми.
Звичайно, принцип прискореної реабілітації настійно заохочувався економічною логікою. Але пацієнти виявляють своє задоволення хірургічними методами та післяопераційною допомогою часто менш болісними. Для професіоналів ці зміни часто супроводжуються зменшенням навантаження на одного пацієнта. Тому концепція стала такою: ставати кращими, швидшими, простішими.
Мультимодальна реабілітація дала важливий поштовх вдосконаленню післяопераційної допомоги. Хірургічний акт та спритність хірурга вже не є єдиними гарантіями швидкого та комфортного післяопераційного лікування пацієнтів.
Мультимодальна реабілітація не описана для кесаревого розтину. Однак кожна команда, кожен оператор поступово модифікував свою операційну техніку та протоколи лікування. Ми спробуємо виявити, об’єднати та обґрунтувати різні дії з догляду, які мають своє місце в прискореній мультимодальній реабілітації.
Ми не будемо обговорювати саму хірургічну техніку кесаревого розтину, яка була предметом великої кількості публікацій, особливо з моменту появи техніки Місгава-Ладаха, також відомої як техніка Коена.
Ми будемо розглядати послідовно: управління дренажами, знеболення, голодування та харчування, мобілізація, управління сечовим катетером, венозний шлях та догляд за рубцями та інформація про пацієнта. Тут будуть поставлені під сумнів ці різні післяопераційні послуги, що виникають внаслідок медичних звичок.
Хірургічні стоки
При кесаревому розтині звичайно розміщували всмоктувальні дренажі типу Джексона або Редона-Йоста в очеревинній порожнині та/або в підшкірному просторі. Значення внутрішньоочеревинного дренування ніколи не було продемонстровано і більшість команд поступово відмовлялися від нього. Питання про підшкірний дренаж повторюється і може залишатися цікавим для пацієнтів із великою вагою. 7 Однак слід зазначити, що до питання вартості підшкірного стоку завжди підходили з точки зору запобігання підшкірному забору. Це ніколи не розглядалося як фактор, який може перешкодити пацієнтам відновити самостійність.
Знеболення
Післяопераційне харчування
При кесаревому розтині, як і при всіх операціях на черевній порожнині, було прийнято чекати до відновлення транзиту, перш ніж переривати піст. Цінність цього післяопераційного голодування ніколи не була чітко описана. Це знаходить своє виправдання в хірургічній традиції згідно з різними методами: передбачаючи можливу хірургічну ревізію, зменшуючи ризик післяопераційного кишечника, зменшуючи нудоту та блювоту, які можуть спричинити стрес на рубцях.
Багато роботи було проведено над толерантністю та безпекою післяопераційної дієти з експериментами, які поступово вводили напої, потім напіврідку їжу і, нарешті, легку до нормальної їжі. 11 Також вивчено вплив безпосереднього післяопераційного харчування на загоєння ран. У тварин, які перенесли травну резекцію з відновленням безперервності, негайне введення безкоштовної їжі призвело до поліпшення загоєння анастомозу. 12 При неускладненому кесаревому розтині прийнято вважати, що всмоктування рідини може бути дуже раннім і що тверда їжа може бути дозволена вже на шостій-восьмій годині. 13 Таке ставлення не показало збільшення хірургічних ускладнень, але призвело до дуже помітного збільшення рівня задоволеності пацієнтів.
Післяопераційна мобілізація
Післяопераційна мобілізація після кесаревого розтину не вивчалась. У контексті ортопедичної хірургії або хірургії травлення, рання мобілізація показала свою доцільність та зацікавленість у контексті активної реабілітації.
В контексті кесаревого розтину є розумним думати, що мобілізацію з першим підйомом слід розглядати, як тільки руховий блок зникає і до закінчення ефективності морфіну, доданого до спинальної анестезії або епідуральної. Запаморочення та дискомфорт при ортостатичній гіпотензії часто трапляються при першому вставанні. Їх слід враховувати, але не забороняти повторні спроби мобілізації, толерантність до яких залежить від кожного пацієнта. Перший злив представляє сильну символічну подію в процесі відновлення, і його доступ слід заохочувати.
Венозні катетери
Тривалість утримання венозного катетера після кесаревого розтину залежить від звичок кожної групи. Ми не знайшли жодних досліджень, що підтверджували б ранній або пізній відхід венозного доступу. Якщо венозний доступ є важливим для забезпечення анестезуючого та хірургічного акту, його післяопераційний інтерес заслуговує на з’ясування. Дуже важливо, коли виявлено ризик хірургічного перегляду або коли лікування неможливо призначити перорально (наприклад, при переливанні крові). Також слід розглянути можливість відміни катетера (відкласти?) У пацієнтів із важким венозним доступом. Тривале підтримання венозної лінії, безумовно, було виправданим у той час, коли відновлення годування проводилося через кілька днів після кесаревого розтину. Крім того, проста інфузія не позбавлена ускладнень, оскільки було показано, що зменшення внутрішньовенного споживання рідини сприяє прискоренню відновлення транзиту, перорального годування та зменшенню рівня ускладнень та тривалості перебування. 14 Ранній відхід венозного шляху за розумних умов сприяє комфорту пацієнта та полегшує їй відновлення самостійності.
Сечовий катетер
Як і при венозному шляху, кожна команда видаляє сечовий катетер відповідно до своїх звичок. Існує кілька причин для підтримки катетера після операції: запобігання затримці сечі, зручність для медичних бригад та для пацієнта, якщо вона не може встати. Ризик земної кулі набагато важливіший, оскільки кесарів розтин проводили під спинномозковою анестезією з першим відчуттям сечового міхура, яке з’являється в середньому більше шести годин після ін’єкції (від 2,8 до 11,5 годин).
Слід зазначити, однак, що якщо епідуральна процедура застосовується при вагінальних пологах, на цей раз перше відчуття сечового міхура може становити до семи годин. 15 Таким чином, раннє відведення сечового катетера можна розглядати в контексті прискореної мультимодальної реабілітації, якщо взяти до уваги ранній підйом пацієнта, зменшення кількості вливань рідини та здатність медичної команди ідентифікувати пацієнта. мимовільно і уникати сечового міхура.
Інформація про пацієнта
Ми не знайшли жодної конкретної роботи щодо кесаревого розтину, але надання інформації пацієнтам у контексті запланованої операції, здається, є визначальним фактором для дотримання прискореної процедури реабілітації та отримання скороченого терміну перебування. 16
Висновок
Легко зрозуміти мультимодальний характер швидкої реабілітації, яка втручається з точки зору хірургічних та анестезуючих, дієтичних, ергономічних та психологічних методів, звільняючи пацієнта від перешкод, які представляють зонди та катетери. Мета - аргументовано зменшити ризик затримки впевненості пацієнта у власних силах. Навіть просто, реалізація мультидисциплінарна та інноваційна. ■
Практичні наслідки
> Співпраця з анестезіологічною командою для активного лікування болю, знання впливу післяопераційного догляду та інформація про пацієнта є важливими доповненнями до хірургічної техніки
> Голодування, обмеження мобілізації, стоки, зонди та катетери, коли вони більше не потрібні, стають перешкодами для повернення автономії
Бібліографія
Анотація
Швидка мультимодальна реабілітація після кесаревого розтину є міждисциплінарною концепцією, що дозволяє прискорене повернення до нормальної фізіології. Швидка реабілітація поєднує в собі мінімізацію хірургічної травми, регіональну анестезію та активне лікування контролю болю, мінімально інвазивну післяопераційну допомогу, сприяючи поверненню до автономності.