Прогностичні фактори сприятливих результатів при лапароскопічній гістеректомії; гінекологія

Прогнозуючі фактори сприятливих результатів при лапароскопічній гістеректомії

фактори

Першою метою дослідження було проаналізувати вплив деяких вирішальних факторів, таких як втрата крові, час роботи або побічні ефекти, на результати лапароскопічної гістеректомії. Другою метою було оцінити участь хірургічного досвіду в успіху цього типу втручання.

Одностайно визнано, що при доброякісних патологіях, якщо золотий стандарт вагінальної гістеректомії неможливий, лапароскопічна гістеректомія віддається перевазі гістеректомії черевної порожнини з урахуванням крововтрати, раневих інфекцій, госпіталізації та періоду відновлення. Крім того, пацієнти віддають перевагу такому втручанню з естетичних і відновних причин.

Однак реалізація лапароскопічної гістеректомії відбувається повільно, у більшості країн відсоток цього втручання становить 6-16% усіх гістеректомій. Ця операція розглядається у багатьох центрах як вдосконалена лапароскопічна процедура, яка вимагає тривалого часу підготовки. Дослідження показують, що навчання завершується після циклу з 30 втручань, в основному на основі рівня ускладнень та часу роботи.

Через відсутність повних настанов щодо лапароскопічної гістеректомії існують розділені думки щодо факторів ризику цього втручання. На результат операції може впливати вага матки, індекс маси тіла та кількість попередніх втручань на животі. Очевидно, що для формулювання факторів ризику, що впливають на результат лапароскопічної гістеректомії, потрібно більше доказів. Це дослідження має на меті оцінити ті фактори, що стосуються пацієнта або оператора, які могли б вплинути на результат хірургічного втручання.

Матеріали і методи

Всіх гінекологів Нідерландів, які виконують лапароскопічну гістеректомію, попросили взяти участь у цьому дослідженні та записати всі подібні втручання протягом 12 місяців поспіль. Перед початком дослідження LapTop! всі учасники отримали короткі анкети для оцінки багаторічного досвіду роботи в лапароскопічній хірургії загалом та лапароскопічній гістеректомії зокрема. Набір характеристик, що залежать від пацієнта та процедури, був визначений шістьма гінекологами, що мають великий досвід лапароскопічної хірургії.

На додаток до дати народження та показань до лапароскопічної гістеректомії, залежними від пацієнта характеристиками були: ІМТ, вік, класифікація фізичного стану за даними Американського товариства анестезії, кількість попередніх втручань на черевній порожнині та вага матки (вимірюється в грамах в операційній). Характеристики, що залежать від процедури, включають крововтрату, виміряну в мілілітрах, час роботи, виміряний у хвилинах від першого розрізу до останнього шва, ускладнення та ситуації, коли потрібно було перейти на лапаротомію. Залежні від оператора особливості включали кількість виконаних лапароскопічних гістеректомій, включаючи процедуру, яку слід записати. Крім того, оператора попросили уточнити, чи проводили операцію один або два гінекологи. Якщо два хірурги прооперували, досвід первинного хірурга реєструвався.

Електронне дослідження було проведене у форматі PDF для полегшення реєстрації в операційній. Ускладнення реєстрували залежно від їх типу, тяжкості (чи потрібно було повторне втручання) та часу встановлення 6-тижневого періоду після виписки (кінець теоретичного періоду реєстрації ускладнень). Перехід до лапаротомії визначали як перехід до відкритої процедури після лапароскопічного початку.

Втрата крові, час операції та ускладнення вважалися вирішальними факторами сприятливих результатів лапароскопічної гістеректомії, і ці результати корелювали з досвідом хірурга та коригували на масу матки, ІМТ, вік, класифікацію Американського товариства анестезії, попередні операції на черевній порожнині, тип гістеректомії лапароскопічна (лапароскопічна гігієктомія піхви, субтотальна лапароскопічна гістеректомія, загальна лапароскопічна гістеректомія) та кількість хірургів, які зробили операцію.

Таблиця 1. Характеристики, що залежать від пацієнта та процедури для кожного типу лапароскопічних ХТ

У таблицях 2, 3 та 4 показані всі характеристики, що залежать від пацієнта та процедури (ІМТ, вік, класифікація за даними Американського товариства анестезії, попередні операції на черевній порожнині, вага матки, тип виконаної лапароскопічної гістеректомії та присутність одного або двох хірургів на операції), виявляючи вплив кожної змінної на успіх втручання та підкреслюючи важливість крововтрати нижче 200 мл, тривалості операції менше 120 хвилин та відсутності ускладнень. Змінними, що знижували швидкість крововтрати нижче середньої (нижче 200 мл), були важча матка (АБО 0,70), підвищений ІМТ (АБО 0,77) та лапароскопічна гігієктомія вагіни замість загальної (АБО) 0,46). Змінними, що зменшували ймовірність нижчого за середній час операції, були важча матка (АБО 0,66) та лапароскопічна гістеректомія, виконана двома хірургами замість одного (АБО 0,55). Змінними, що знижували частоту процедури без ускладнень, були матка зі збільшеною вагою (АБО 0,84) та попередні операції на животі (АБО 0,55).

Відношення шансів
Характеристика процедури
Лапароскопічно допоміжний вагінальний ГТ (проти загального лапароскопічного ГТ) 0,46 0,001
Проміжна лапароскопічна ГТ (проти загальної лапароскопічної ГТ) 1.04 0,810
2 хірурги (проти 1) 1.21 0,413
Характеристика пацієнта
Вік (збільшується/рік) 1.00 0,599
Вага матки (збільшення/100 г) 0,7 2) 0,77 2) 0,92 0,242
ASA 2 (проти ASA 1) 0,95 0,792
ASA 3 (проти ASA 1) 0,40 0,078
Жодних попередніх операцій з абд
1 (проти нуля) 0,90 0,538
2 (проти нуля) 0,94 0,798
3 або більше (проти нуля) 0,55 0,122

Таблиця 3. Вплив кожної змінної на хірургічний успіх протягом операційного часу менше 120 хвилин

Відношення шансів
Характеристика процедури
Лапароскопічно допоміжний вагінальний ГТ (проти загального лапароскопічного ГТ) 0,88 0,705
Проміжна лапароскопічна ГТ (проти загальної лапароскопічної ГТ) 1,67 0,089
2 хірурги (проти 1) 1.08 0,820
Характеристика пацієнта
Вік (збільшується/рік) 1.00 0,772
Вага матки (збільшення/100 г) 0,84 2) 1.08 0,522
ASA 2 (проти ASA 1) 0,97 0,911
ASA 3 (проти ASA 1) 0,31 0,092
Жодних попередніх операцій з абд
1 (проти нуля) 0,55 0,020
2 (проти нуля) 1.21 0,704
3 або більше (проти нуля) 0,30 0,017

Таблиця 4. Вплив кожної змінної на хірургічний успіх у разі відсутності ускладнень

Аналізуючи вплив хірургічного досвіду (кількість раніше виконаних лапароскопічних гістеректомій) на успішне втручання (крововтрата менше 200 мл, час роботи менше 120 хвилин, відсутність ускладнень), ми виявили значення Р = 0,048 для крововтрати, Р = 0,036 для ускладнень і P = 0,2 (статистично незначимий) для часу роботи. Крім того, обсяг хірургічного втручання (кількість лапароскопічних гістеректомій, проведених на одного хірурга протягом досліджуваного періоду) не суттєво передбачав успіх втручань. Значення P становили P = 0,2 для крововтрати нижче 200 мл, P = 0,85 для часу роботи нижче 120 хвилин і P = 0,49 для ускладнень.

Помічено, що деякі хірурги мають кращі навички, ніж інші; це було визначено як фактор хірургічної здатності. Для двох випадково відібраних хірургів було розраховано OR = 1,67 для втрати крові нижче 200 мл, OR = 3,60 для операційного часу та OR = 1,00 для ускладнень (не виявлено значних відмінностей у факторі хірургічної майстерності з точки зору ускладнень).

Після налаштування всіх змінних ймовірність успішного втручання зросла до 125 операцій.

Цей перспективний багатовимірний аналіз показує, що хірургічний досвід є прогностичним фактором успіху лапароскопічної гістеректомії, особливо щодо втрати крові та рівня ускладнень. Дивно, але успіх не залежить від обсягу операції (кількості процедур, проведених під час дослідження).

Такі фактори ризику, як збільшення маси матки, збільшення ІМТ та проведення вагінальної гістеректомії (замість проміжної або повної лапароскопічної гістеректомії) збільшують швидкість крововтрати. Виконання операції з двома хірургами, здається, подовжує час операції, і ризик ускладнень вищий у разі попередніх операцій на животі.

Це дослідження показує значне покращення успіху втручання, особливо з точки зору втрати крові та ускладнень, навіть після 30 втручань, які вважаються необхідними для досягнення необхідної компетентності. Виявлено суттєве поліпшення до кількості 125 втручань з точки зору втрати крові нижче 200 мл. Більше того, спостерігався фактор хірургічної здатності, незалежний від досвіду, тому компетентність у лапароскопічній гістеректомії не повинна базуватися лише на кількості процедур, які раніше виконував хірург.

З іншого боку, вправа суттєво впливає на результат з точки зору втрати крові та рівня ускладнень та незначної тривалості операції, ці результати відрізняються від результатів інших досліджень. Порівняно з іншими дослідженнями, середня втрата крові, що спостерігалася, була вищою. Одне з пояснень полягало б у тому, що інші дослідження базуються на спостереженнях одного центру або оператора. Ці результати відображають популяційну оцінку втрати крові.

Незважаючи на корекцію факторів ризику, типу проведеної лапароскопічної гістеректомії та цієї операції, виконаної одним або двома операторами, у цьому дослідженні фактор хірургічної здатності впливає на успіх втручання через втрату крові (АБО 1,67) та час роботи (АБО 3 6).
Основним висновком дослідження є оцінка індивідуальних кривих навчання шляхом порівняння індивідуальних результатів та ускладнень з національною чи навіть міжнародною когортою. Таким чином, акцент робиться на тих хірургічних навичках, які гарантуватимуть безпечне втручання для пацієнта, який переживає лапароскопічну гістеректомію.