Пункт 233-А - Цукровий діабет 1 типу
Цукровий діабет 1 типу
- Діагностуйте діабет у дітей та дорослих.
- Визначте надзвичайні ситуації та сплануйте управління ними.
- Аргументуйте терапевтичне ставлення та плануйте спостереження пацієнта.
- Опишіть принципи тривалого догляду.
Визначення та діагностика
Відповідно до рекомендацій ВООЗ:
- нормальний рівень цукру в крові натще 1,10 г/л і = 1,26 г/л (двічі), поріг для початку діабетичної мікроангіопатії (ретинопатії),
• або випадковий рівень цукру в крові> = 2 г/л та клінічні ознаки гіперглікемії.
Диференціація діабету 1 і 2 типу за їх специфічними характеристиками узагальнена в таблиці 13.I.
Таблиця 13. I. Відповідні характеристики діабету 1 і 2 типу
Сімейна історія одного типу
Вік початку
Швидше до 35 років
Швидше після 35 років
Швидкий або вибухонебезпечний
Повільно і підступно
Бідні або відсутні
Звичайний або худий
Ожиріння або перевантаження жиру в животі
Гіперглікемія при постановці діагнозу
Часто Діабет 1 типу
Існує поняття градієнта з півночі на південь Європи, за одним винятком, Сардинія.
Поширеність у Франції становить 200 000 (або 15% хворих на діабет).
Захворюваність становить 7,8 на 100 000 на рік.
Діабет 1 типу зазвичай починається до 35 років (пік у підлітковому віці), але може виникнути в будь-якому віці.
Зростання захворюваності на + 4% на рік, особливо до 5 років, свідчить про сприятливі фактори навколишнього середовища.
Співвідношення статей - 1.
Цукровий діабет 1 типу (T1D) характеризується абсолютним дефіцитом інсуліну внаслідок руйнування клітин бета-підшлункової залози, звичайним механізмом якого є аутоімунітет.
Старе визначення, засноване на клінічних критеріях (інсулінозалежний діабет, або IDD), не діє, оскільки деякі клінічні форми не потребують лікування інсуліном. Отже, переддіабет 1 типу, фаза ремісії та повільний діабет 1 типу, або LADA (прихований аутоімунний діабет у дорослих) є справжнім неінсулінозалежним діабетом 1 типу.
У класифікації Американської діабетичної асоціації є два підтипи, які посилаються на неї:
- аутоімунний діабет 1 типу, найпоширеніший (він становить понад 90% випадків у Європі), включаючи повільний тип 1 або LADA;
- ідіопатичний діабет 1 типу (характеризується відсутністю аутоантитіл). Це погано визначена нозологічна база, включаючи кетотичний діабет у чорношкірих людей із Африки на південь від Сахари та гострий діабет в Японії.
А. Генетична схильність
Генетична схильність все ще присутня (табл. 13.II), хоча у 85% випадків немає сімейної історії діабету 1 типу.
Основні схильні гени належать до основного комплексу гістосумісності (MHC); це різні антигени класу 2, які називаються HLA (антиген лейкоцитів людини): HLA-DR3, - DR4, - DQB1 * 0201 та DQB1 * 0302.
Існують також захисні HLA: - DR2, - DQ, - W1-2, - DQB1 * 0602.
Насправді здається, що схильність до діабету 1 типу є олігогенною, ідентифіковано щонайменше двадцять локусів. На додаток до генів MHC, які беруть участь у схильності до діабету 1 типу, є:
- мінливі елементи всередині гена інсуліну, VNTR (тандем повторення із змінним числом), які можуть бути відповідальними за недоекспресію інсуліну в клітинах епітелію тимусу;
- ген, що кодує молекулу CTLA-4, рецептор, пов'язаний з явищем імуномодуляції Т-лімфоцитів;
- і PTP-N22, що кодує тирозин фосфатазу, яка модулює активацію Т-рецептора і зв'язок якої з цією мутацією виявляється для багатьох аутоімунних захворювань.
Таблиця 13.II. Ризики діабету 1 типу у Франції
Ризик серед загальної сукупності
1-й ступінь пов'язаний
Двоє батьків-діабетиків
1-й ступінь пов'язаний з ідентичністю HLA
Перший ступінь пов'язаний з HLA та HLA-DR3 або DR4 ідентифікацією
Близнюки + HLA-DR3 або DR4
B. Екологічні фактори
Про їх існування свідчить той факт, що 50% пар близнюків не відповідають діабету 1 типу, а захворюваність на цукровий діабет 1 типу зростає швидше, ніж частота патології, яка буде спричинена можливим відбором генів.
Багато вірусів були залучені (коксакі, цитомегаловірус [CMV], вірус краснухи, епідемічний паротит) без офіційних доказів, особливо, оскільки у тварин, які мають ризик діабету, деякі віруси можуть бути захисними.
Також є підозра на деякі харчові речовини (занадто раннє введення білків коров’ячого молока) або токсичні, але знову ж таки відсутні прямі докази їхньої участі у загальному діабеті.
Ці фактори навколишнього середовища не слід плутати з факторами, що викликають діагноз (грип, стрес тощо).
Нарешті, гігієністична теорія хотіла б, щоб наше довкілля, надто чисте, надто захищене гігієнічними заходами та щепленнями, не допускало нормального розвитку імунної системи та сприяло появі атопії та аутоімунних захворювань, включаючи діабет.
C. Аутоімунний процес
Основними аутоантигенами, націленими на імунну відповідь, є:
- інсулін та проінсулін;
- GAD (декарбоксилаза глутамінової кислоти);
- IA2 (острівковий антиген № 2, споріднений тирозинфосфатазі).
Існують аргументи, що можна припустити, що інсулін може бути першим антигеном (проінсулін 2 вибиває мишу [kb], перше антитіло, яке з’являється в деяких дослідженнях). Виявлено нове аутоантитіло. Це молекула Zn T-8 або Slc30A8. Цей транспортер управляє рухами цинку, катіону, активність якого також, як відомо, стабілізує молекулу інсуліну. Антитіла, спрямовані проти Zn T-8, виявляються у 60-80% випадків діабету типу 1, проти лише 2% у контролі та 3% у діабету типу 2. Крім того, ця імунореактивність виявляється приблизно у чверті пацієнтів із діабет 1 типу, інакше негативний для традиційних аутоантитіл.
Поразкою підшлункової залози є інсуліт (запалення острівця Лангерганса), місце руйнування бета-клітин цитотоксичними лімфоцитами (цукровий діабет 1 типу вважається клітинно-опосередкованим захворюванням із залученням Т-лімфоцитів), а також макрофагічними цитокінами.
Принаймні одне з наступних циркулюючих контрольних аутоантитіл виявляється у 95% випадків при діагностиці (+++):
- антиострівцеві антитіла (ICA);
- анти-GAD антитіла;
- анти-IA2 антитіла;
- антиінсулінові антитіла.
Антиінсулінові аутоантитіла в основному спостерігаються у людей у віці до 15 років. Анти-GAD антитіла можна побачити в будь-якому віці і зберігатись протягом усього курсу.
Нам бракує стандартизованих та надійних засобів для дослідження клітинної імунної реакції, спрямованої проти острівних пептидів.
Руйнування бета-клітин - це процес з часом, до і після початку діабету (див. Нижче).
Частота інших асоційованих аутоімунних захворювань (від 10 до 15%) та/або специфічних антитіл до органів (30%) вводить T1D у контекст аутоімунних поліендокринних синдромів (APS1 та APS2).
Спонтанні аутоімунні моделі тварин були повчальними щодо задіяних аутоімунних механізмів (роль тимусу, регуляторних Т-клітин тощо), але вони розчарували у виборі майбутніх лікувальних методів лікування. Є всі підстави думати, що вони не можуть узагальнити всі механізми, що беруть участь у діабеті людини, тим більше, що вони можуть відрізнятися від пацієнта до пацієнта.
A. Звичайна початкова клінічна картина
Початкові клінічні ознаки, як правило, такі:
- швидкий або вибуховий старт (кілька тижнів), "грім у спокійному небі";
- кардинальний синдром (поліурополідипсія, схуднення, поліфагія);
- транзиторні порушення зору (аномалії рефракції, що спостерігаються, особливо в дні після нормалізації глікемії після введення інсуліну);
- погане обстеження: виснаження м’язів (квадрицепс), виняткова гепатомегалія, пошук ознак ацидозу (задишка Кусмалла);
- діагностика шляхом вимірювання рівня венозного цукру в крові (часто досить високого);
- інші елементи, такі як масивна глікозурія і особливо кетонурія (+++);
- можливе розкриття вступним кетоацидозом.
Слід зазначити, що ця дуже класична форма початку не узагальнює способи зараження хворобою, такі як випадково виявлена гіперглікемія, гестаційний діабет або оцінка сім'ї, наприклад. Крім того, збільшення ожиріння в індустріальних суспільствах означає, що худість може бути відсутнім.
B. Форми діабету 1 типу
1. Особливі форми
Усі ці інші форми діабету 1 типу наведені в таблиці 13.III.
в. Повільний діабет 1 типу або LADA
Початок захворювання є пізнім та прогресивним, подібним до типу 2, але антитіла є позитивними (особливо проти GAD), і застосування інсулінотерапії буде необхідним через 2-10 років. Вважається, що LADA представляє до 10%, очевидно, діабету 2 типу (дані проспективного дослідження діабету у Великобританії [UKPDS]) (++).
b. Африканський кетозний діабет
Це кетозний діабет у чорношкірого суб’єкта африканського походження на південь від Сахари (карибський, африканський, чорноамериканський). Початок характеризується декомпенсацією кетозу, після чого, після нормалізації рівня цукру в крові, можливість зупинки інсуліну в 50% випадків. Епізоди кетозу можуть повторюватися, чергуючись з фазами ремісії. Ожиріння непостійне. Антитіла, специфічні для діабету 1 типу, є негативними. Механізм цього діабету залишається невідомим. Було запропоновано вірусне походження.
2. Інші випадки
Є випадок пізньої діагностики на стадії кетоацидозної коми, якої більше не слід бачити.
Це також може бути доклінічним діагнозом під час оцінки ризику серед братів і сестер. Додаткові дози антитіл проти ICA, анти-GAD, анти-IA2 та антиінсуліну дозволяють кількісно оцінити ризик, який представляють ці популяції, які досі не пошкоджені. Наприклад, наявність 3 позитивних аутоантитіл забезпечує майже 100% ризик розвитку діабету протягом 5 років (++). Аналіз груп HLA представляє менший інтерес через частоту сприйнятливості антигенів у загальній популяції (навпаки, ідентифікація захисних генів представляла б більший інтерес для розрахунку ризику). Цей скринінговий процес зарезервований для дослідницьких центрів, оскільки в даний час жодна профілактична імуномодуляція не доведена ефективною у запобіганні появі діабету (імунодепресанти, підшкірна або пероральна інсулінотерапія, нікотинамід, вакцинація БЦЖ тощо). Тому профілактичне втручання може бути розроблено лише в рамках експериментального протоколу.
"Ремісія" або "медовий місяць" діабету 1 типу - це час, який може настати після діагностики типового діабету 1 типу. У цьому випадку можна збалансувати рівень цукру в крові за допомогою дуже низьких доз інсуліну або навіть тимчасово припинити це лікування. Цей період, який може тривати кілька місяців, відображає стійкість секреції інсуліну і, отже, існування функціональних бета-клітин.
C. Підтвердження типу 1 (+++)
Діагноз може бути клінічним, якщо гіперглікемія пов'язана з класичною тріадою "худорлявість/кетоз/вік 0,8 г/л
Інформаційний бюлетень
Щоб підписатися на інформаційні бюлетені SFE, заповніть поля нижче
Інформаційний бюлетень SFE - січень 2021
Дослідницький бюлетень SFE Багаторічна вчена рада SFE вирішила оновити.
COVID-19: 73 експерти закликають поповнювати вітамін D всією французькою популяцією
73 французькомовні експерти та шість національних наукових товариств зібралися навколо професора Седріка Аннвайлера, завідувача відділенням геріатрії в університетській лікарні Анже.
Вакцинація Covid19 та рідкісні ендокринні патології
Розвиток мережі FIRENDO В рамках вакцинації проти Covid 19 було визначено пріоритетні аудиторії. .
Продовжуючи перегляд, ви приймаєте використання файлів cookie. Вчи більше
Не надсилайте пошту протягом періоду ув'язнення; сприяти обміну електронною поштою.